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Problemas oculares en adultos (Problemas más frecuentes)
¿Qué es la Ambliopía?
La Ambliopía consiste en una disminución de la agudeza visual así como de todas las habilidades visuales. Se trata de un ojo que no se desarrolló con normalidad durante la infancia. Comúnmente, se denomina “ojo vago” y técnicamente, ojo amblíope. Aunque es más frecuente que sólo afecte a un ojo, también puede darse una ambliopía bilateral con niveles inferiores de visión en ambos ojos. La incidencia de la ambliopía es relativamente alta porque afecta a 4 de cada 100 personas. La ambliopía puede ser corregida únicamente si es tratada durante la infancia, antes de los 9-12 años; a partir de esta edad, la recuperación es mucho más compleja o incluso irreversible
El desarrollo normal de la visión
Aunque los recién nacidos son capaces de ver algo, su calidad visual es muy reducida y ésta irá mejorando a lo largo de los primeros meses de vida a medida que se acostumbren a la luz. Durante los primeros años de la infancia, el sistema visual está en un proceso de cambio continuo, porque el niño aprende a ver. Recibe información exterior y su cerebro le da significado. Quizás el déficit visual en la infancia no sea tanto en la percepción de información como en la interpretación de lo que se mira. Durante este proceso de aprendizaje, es peligroso que se interrumpa la señal que llega al cerebro. Cuando esto ocurre, debido a una patología como cataratas o cicatrices corneales o alguna otra patología que lo ocasione, entonces, se bloquea el desarrollo del sistema visual.
Causas y síntomas de la Ambliopía
El origen de la ambliopía reside en la presencia de una alteración que afecta al desarrollo normal de la visión durante el proceso de evolución o aprendizaje. A menudo, esto sucede cuando no existe una correcta alineación entre ambos ojos, como en el caso del estrabismo. La ambliopía también puede aparecer cuando un ojo no enfoca igual que el otro porque presenta un error de refracción importante, como una hipermetropía, una miopía o un astigmatismo. Este enfoque incorrecto puede hacer que se “anule” un ojo llegando a ser amblíope o vago. Una alteración ocular como una catarata (opacificación del cristalino que impide el paso de los rayos de luz hacia la retina), puede generar una ambliopía. Cualquier factor que dificulte o impida obtener una imagen clara y nítida, focalizada en la parte posterior del ojo, la mácula, puede conducir al desarrollo de una ambliopía.
Muchas de las causas que pueden ocasionar una ambliopía tienen una base hereditaria; por ello es importante que los padres con trastornos visuales o con ambliopía sepan que sus hijos pueden presentar estos problemas. Por lo tanto, los niños con antecedentes familiares de afectación ocular, deberían ser evaluados por un oftalmólogo en edades tempranas.
Es importante remarcar el hecho de que llevar a cabo el tratamiento de la causa que condiciona la ambliopía no cura esta enfermedad. Después de tratar un estrabismo, por ejemplo, o de corregir la visión borrosa con gafas, o extraer una catarata, hay que tratar la ambliopía por separado.
A menudo, la ambliopía no es detectada porque un niño no suele ser consciente de tener un ojo que ve menos que el otro y su entorno familiar desconoce esta circunstancia, si no existe nada que sugiera la presencia de este problema.
Sin embargo, si la ambliopía se acompaña de un estrabismo u otro indicio obvio de anomalía, la revisión de este problema pone de manifiesto la ambliopía.
Detección y diagnóstico
La ambliopía unilateral suele ser detectada tras haber encontrado una diferencia de visión entre ambos ojos. Aunque la medida de la visión es difícil en niños pequeños, los oftalmólogos y los optometristas realizan una estimación de la visión valorando cómo siguen algunos objetos con cada ojo por separado, o mediante la utilización de diversas pruebas específicas, según la edad y el grado de colaboración de cada niño.
A los tres o cuatro años, la visión puede medirse de forma clara y fiable, aunque se requiere habilidad y experiencia para detectar la ambliopía. Una mala visión en un ojo no siempre implica la presencia de esta enfermedad. El oftalmólogo también realizará un examen meticuloso de todas las estructuras del ojo para descartar anomalías como cataratas, inflamaciones, tumores u otras patologías internas que puedan provocar una disminución de la visión.
La ambliopía puede ocasionar trastornos del aprendizaje. Por ello, siempre que se produzca un descenso en el rendimiento escolar o ante la sospecha de una dislexia hay que analizar la visión y descartar la presencia de un proceso como la ambliopía.
Tratamiento
El tratamiento de la ambliopía se enfoca hacia la mayor utilización del ojo débil o con menor visión con el fin de estimular su desarrollo normal. Se suele realizar mediante la oclusión del ojo sano durante unas semanas o meses. Si es necesario, se prescriben gafas para tratar el defecto de refracción que pudiera coexistir. Algunas veces, la ambliopía se trata no ocluyendo completamente el ojo y, para facilitar la tolerancia del tratamiento, se prescriben gotas o lentillas que “enturbian” la visión del ojo sano. Es lo que se denomina “penalizaciones”.
El objetivo de la oclusión del ojo sano es forzar al niño a usar el ojo ambliope. Si se detecta un estrabismo o una anomalía como cataratas, el oftalmólogo debe decidir el tratamiento médico o quirúrgico con el fin de corregir el problema que está originando la ambliopía. La oclusión es el método más utilizado para corregir la ambliopía y, según el caso, se puede reforzar el tratamiento mediante ejercicios específicos. Una oclusión excesiva o no controlada puede empeorar la visión del ojo sano ocluido; por lo que es muy importante seguir estrictamente las instrucciones marcadas por el oftalmólogo.
En el caso de que la ambliopía no se trate correctamente o durante el período sensible de desarrollo, antes de los 9 años, el niño puede quedar con una visión anormal que ya no se recuperará aunque se prescriba la corrección de gafas que necesite en ese momento o se solucione el problema que originó la ambliopía.
El optómetra o el oftalmólogo pueden instruir a la familia sobre cómo tratar la ambliopía; pero es responsabilidad de los padres el llevar a cabo este tratamiento. A los niños, no les gusta tener que llevar un ojo tapado; pero los padres deben convencer a sus hijos de que será lo mejor para ellos. Frecuentemente, el éxito del tratamiento depende del interés de la familia en su evolución, y su habilidad para ganarse la cooperación del niño. En la mayoría de los casos, los padres juegan un papel importante y decisivo en la solución de la ambliopía de sus hijos.
Para facilitar la colaboración de los niños, han aparecido juegos y programas de ordenador que se ajustan al nivel de visión del ojo ambliope en cada caso, y que permiten seleccionar el tipo de habilidad que buscamos mejorar: percepción de movimiento, visión central macular, visión periférica etc., constituyendo un método “divertido” para el niño. Sabemos que cuando la oclusión se realiza en un niño motivado, los resultados son muy superiores y más rápidos; por ello es fundamental que cuando realizamos la oclusión del ojo sano, la actividad que realice el niño sea agradable y tenga una actitud positiva frente a ella, en caso contrario la eficacia de la recuperación será muy inferior.
¿Qué es el Nistagmus?
El Nistagmus es un movimiento incontrolado e involuntario de los ojos. Normalmente, afecta a ambos ojos y se suele poner de manifiesto al fijar la mirada en una determinada dirección, reduciéndose cuando se adopta la dirección contraria. Algunas formas de Nistagmus están asociadas con una visión reducida, como ocurre en los albinos, en casos de maculopatías y cicatrices en la retina o en ciertas patologías del nervio óptico.
¿Qué se debe de hacer cuando se padece un Nistagmus?
Es fundamental que el oftalmólogo realice un examen minucioso de la visión, motilidad ocular y vía óptica, así como ciertos aspectos neurológicos, en cuyo caso será preciso contar con la opinión de otros especialistas, (otorrinolaringólogo y neurólogo). Hay datos importantes como la edad de inicio, antecedentes familiares, salud general del paciente o el uso de determinadas medicaciones, que pueden estar relacionados con esta enfermedad; por ello, es importante tenerlos en consideración y que el paciente informe de todo ello al oftalmólogo.
¿Se puede curar el Nistagmus?
Siempre que podamos suprimir la causa que dio origen al Nistagmus, se podrá curar la enfermedad. Sin embargo, muchos casos de Nistagmus son irreversibles. Cuando se asocia déficit visual, se puede mejorar ajustando la corrección óptica o, en casos graves, se pueden intentar los sistemas de ayudas para baja visión. Otras alternativas son las que tienen por objetivo reducir el movimiento de los ojos mediante cirugía o con lentes prismáticas que buscan desviar la luz para favorecer la posición de ojos y de la cabeza y que inducen a un menor grado de movimiento ocular. La terapia con fármacos o mediante ejercicios no suele aportar beneficios significativos.
¿Qué es la Conjuntivitis?
La Conjuntivitis es un término que significa inflamación de la conjuntiva. Es la causa más frecuente de “ojo rojo”. El blanco del ojo (la esclerótica) está cubierto por una fina membrana llamada conjuntiva, una mucosidad que tapiza la superficie del ojo, con finos vasos sanguíneos que la nutren y que son inapreciables a la vista en condiciones normales.
Cuando la conjuntiva se irrita o se inflama, los pequeños capilares se dilatan, se llenan de sangre y se hacen más visibles; así el ojo toma una apariencia rosada o rojiza, según la intensidad.
¿Qué causa la Conjuntivitis?
Existen muchas causas de irritación ocular que pueden causar conjuntivitis. Las más comunes son infecciones, alergias e irritantes ambientales. Las infecciones que provocan conjuntivitis pueden ser inducidas por bacterias, hongos y virus, tales como estafilococos o estreptococos. Se produce un ojo rojo que puede asociarse con secreción de mucus o de pus, según el agente causal.
Si la cantidad de secreción es abundante, lo más probable es que se trate de una infección aguda. En estos casos, es recomendable acudir al oftalmólogo, incluso con carácter de urgencia. En otras ocasiones, se producen infecciones bacterianas no muy intensas, con carácter crónico, con escasa secreción mucosa, lagrimeo o pequeñas costras en los párpados, especialmente al levantarse por la mañana.
Los virus son también causa común de conjuntivitis. Algunos virus producen las clásicas conjuntivitis de transmisión familiar, pudiendo acompañarse de garganta inflamada y rinitis. Otros pueden infectar sólo un ojo. La conjuntivitis viral, generalmente, produce una secreción acuosa que dura entre 1 y 2 semanas. La conjuntivitis infecciosa, ya sea bacteriana o viral, puede ser bastante contagiosa; el contacto con las lágrimas del paciente a través del uso de pañuelos y toallas es muy elevado. Por ello, se recomienda que su uso sea exclusivo de cada persona para eliminar el riesgo de contagios. La limpieza de manos después del contacto con el paciente también ayuda a prevenir la propagación de la infección.
Las alergias tienden a causar un tipo de conjuntivitis que producen una secreción más acuosa, líquida, como lagrimeo. Algunos tipos de alergias, como la fiebre del heno, provocan mucho picor, mientras que otras simplemente producen un enrojecimiento crónico. Finalmente, los irritantes ambientales como el tabaco o los humos o incluso la luz solar, pueden causar conjuntivitis.
No hay que olvidar que existen múltiples causas de ojo rojo que pueden ser graves.
Debido a esta circunstancia, ante un cuadro de irritación ocular que cursa con ojo rojo y que no se soluciona en 2 ó 3 días, es necesario acudir a un oftalmólogo para que establezca el diagnóstico y el tratamiento adecuado.
¿Qué es la Blefaritis?
Se denomina Blefaritis a la inflamación de los párpados. A menudo, su origen se debe a un mal funcionamiento de las pequeñas glándulas que se encuentran en el margen palpebral. En condiciones normales, estas glándulas producen una secreción grasa que ayuda a lubricar la superficie del ojo y la cara interna de los párpados, previniendo la evaporación de la película lagrimal. En los pacientes con blefaritis, estas glándulas se inflaman y la secreción forma ácidos grasos que irritan la superficie ocular. El margen de los párpados aparece enrojecido con acúmulos de secreción que adoptan la forma de pequeñas costras, más abundantes por la mañana al levantarse. El depósito de estos materiales proporciona las condiciones óptimas para el crecimiento de bacterias. Las bacterias, a su vez, liberan toxinas que contribuyen a irritar todavía más los párpados y a agravar más el proceso patológico.
La Blefaritis supone un “círculo vicioso” que incluye disfunción de las glándulas del párpado, irritación y formación de pequeñas costras en el margen palpebral pudiendo acompañarse de infección bacteriana. Si no se detiene el proceso, se produce un empeoramiento progresivo con inflamación dolorosa del margen palpebral, molestias como sensación de cuerpo extraño dentro del ojo e, incluso, disminución de la visión.
La severidad de la blefaritis varía considerablemente de unos individuos a otros. En algunos casos, representa sólo una discreta molestia que ocasiona una leve irritación de carácter intermitente. En otros casos, se trata de una enfermedad más seria, asociada a otros problemas oculares o extraoculares, como diabetes o enfermedades de la piel, las cuales pueden degenerar en trastornos que afecten a la visión. Por ello, aunque casi nunca se da importancia a este tipo de patología, es necesario saber que puede tener un pronóstico reservado para los ojos; así que, nuevamente, cabe insistir en la importancia de consultar a un oftalmólogo cuando aparezca una blefaritis con cierta repetición y severidad.
¿Cómo se tratan las Blefaritis?
El tratamiento de la blefaritis consiste en la combinación de varias de las siguientes opciones terapéuticas:
1. Higiene palpebral. Una de las maneras más sencillas y eficaces de romper el “círculo vicioso” de la blefaritis es mantener el margen palpebral tan limpio como sea posible: eliminando las pequeñas costras que se forman se dificulta el crecimiento de bacterias y se ayuda a mejorar el funcionamiento de las glándulas palpebrales.
La mejor manera de mantener los párpados limpios es frotándolos suavemente en el área donde se localizan las pestañas, mediante una gasa o un bastoncillo de algodón humedecidos con jabón neutro líquido. Puede utilizarse alguno de los jabones disponibles en farmacias y diseñados especialmente para la limpieza de los párpados, o simplemente un jabón suave de ph neutro (utilizados habitualmente en la higiene de bebés). La maniobra de limpieza se realizará una o dos veces por día dependiendo de la severidad de la blefaritis.
2. Tetraciclina y Doxiciclina. La Tetraciclina y la Doxiciclina son antibióticos que se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la blefaritis, tanto por su acción directa frente a las bacterias, como por su capacidad para mejorar las secreciones de las glándulas del párpado. Como las glándulas se encuentran bajo la superficie de la piel, esta medicación debe ser administrada oralmente para que sea efectiva.
Las tetraciclinas pueden desencadenar ciertos efectos indeseables como náuseas y sensibilidad a la exposición solar. Las tetraciclinas deben tomarse con el estómago vacío para que sean efectivas. Estos efectos secundarios quedan prácticamente anulados con las doxiciclinas, un antibiótico más moderno que permite obtener una eficacia similar con menor índice de complicaciones.
3. Lágrimas artificiales. Gran parte de las molestias oculares de la blefaritis están causadas por irritantes y toxinas que se encuentran en la película lagrimal, secretadas por las bacterias o las glándulas del margen palpebral. Uno de los efectos negativos de esta situación es la rotura precoz de la película lagrimal, ocasionando molestias por desecación de la superficie corneal, con la sensación de cuerpo extraño. Para evitar este cuadro, se recomienda utilizar lágrimas artificiales, que tienen como objetivo restablecer la humidificación y lubricación de la córnea, evitando que los párpados rocen al pasar sobre ella. En la actualidad, existen muchos tipos de lágrimas artificiales y, aunque se parecen, tienen propiedades muy diferentes que es necesario conocer para establecer la mejor elección en cada caso. De forma general, interesa saber que pueden diferenciarse en dos tipos: las que utilizan conservantes y las que sólo tienen el producto base, la lágrima artificial. Estas últimas son las más recomendables; ya que, muchas veces, los propios conservantes pueden ser causa de irritación y agravar todavía más el cuadro. Tienen el inconveniente del precio, su coste es más elevado, pero en la mayoría de casos compensa su utilización.
4. Antibióticos tópicos. Los antibióticos tópicos (colirio o pomada) se utilizan en el tratamiento de la blefaritis, especialmente cuando el oftalmólogo sospecha que puede tratarse de un proceso bacteriano.
5. Esteroides. Los esteroides se utilizan para reducir la inflamación del borde palpebral. El control de la inflamación facilita que las glándulas recuperen su función normal. Los esteroides también reducen las secreciones y las costras.
Desafortunadamente, los esteroides tópicos pueden tener efectos secundarios como la formación de cataratas o glaucoma cuando se utilizan durante períodos de tiempo prolongados. Como los antibióticos, los esteroides suelen estar indicados en fases concretas de la enfermedad y siempre bajo control estricto del oftalmólogo.
Estrategia de tratamiento
El tratamiento de la blefaritis pasa por analizar la situación personal de cada caso y, si bien esto es una constante en toda la medicina, alcanza especial importancia en este caso. Cuando se trata de una blefaritis leve, en la que no se aprecia infección microbiana, y lo que se constata es una irritación por contacto con productos que afectan la piel y las glándulas de los párpados, se combina la higiene de párpados y pestañas y la instilación de lágrimas artificiales. En los casos en los que la irritación es importante, se suelen asociar a este tratamiento base, durante los primeros días, fármacos anti-inflamatorios generalmente esteroides, pero siempre vigilando que no se incremente la presión intraocular.
Cuando la blefaritis se asocia a infección bacteriana, es indispensable la asociación de un tratamiento antibiótico. A las medidas anteriores, se añaden gotas o pomada de antibióticos de amplio espectro que combatan, especialmente, los estafilococos y la popibacterium acnes; ya que son los que con mayor frecuencia colonizan las glándulas del borde libre palpebral. En los casos en que se han producido recidivas o el cuadro es muy importante, con ulceración de la piel de los párpados, se suele administrar antibiótico por vía oral, generalmente doxiciclina, durante períodos no muy prolongados para evitar la aparición de resistencias al fármaco. Es evidente que este tipo de tratamiento debe estar indicado y controlado por un médico, y más propiamente, por un oftalmólogo. La automedicación siempre es rechazable en medicina, pero cuando se manejan fármacos como los citados, que pueden tener efectos secundarios importantes, es del todo necesario evitar esta práctica y acudir a un especialista en la materia.
¿Es lo mismo un Orzuelo y un Chalación?
El Orzuelo y el Chalación suelen confundirse y pese a tener puntos en común son muy diferentes. El Orzuelo es una inflamación, generalmente infecciosa, de una glándula del párpado, de las que se encuentran en el borde de las pestañas. El chalación viene de la palabra griega “pequeño bulto” y se trata de una reacción fibrosa del tejido que rodea a una glándula palpebral. En muchas ocasiones, el chalación aparece tras un orzuelo: primero se inflama la glándula palpebral, se obstruye el conducto que libera su secreción interna acumulándose en su interior y dilatando la glándula hasta un punto en que se rompe. Cuando la secreción interna se libera tras la rotura de la glándula, al contactar con los tejidos vecinos, se produce una reacción inflamatoria que “enquista” la zona afectada y se produce el chalación.
El aspecto clínico de ambos procesos son parecidos. El orzuelo es un proceso agudo y, en él aparece como un pequeño bulto en el párpado, de aspecto rojizo y doloroso al tacto; mientras que el chalación es un proceso crónico, en el que también se da el aspecto de un pequeño bulto en el párpado, pero sin el aspecto rojizo y sin el dolor que caracteriza al orzuelo.
¿Cómo se tratan y qué no debemos hacer ante un Orzuelo o Chalación?
Ante un orzuelo, hemos de pensar que se trata de un proceso infeccioso en una zona anatómica muy vascularizada, con vasos que se relacionan con el encéfalo. Esto quiere decir que no se trata de un proceso banal, sino que puede conllevar complicaciones que, aunque poco frecuentes, pueden ser muy graves; ya que los microorganismos que causaron la infección en el párpado pueden llegar al interior de la cabeza a través de los vasos sanguíneos pudiendo ocasionar un cuadro grave de encefalitis. Por ello, el tratamiento debe ser el idóneo y de instauración rápida. Existe un saber popular que recomienda aplicar paños calientes para ayudar a drenar el contenido de pus de la glándula infectada. Esta práctica no es recomendable porque puede tener graves consecuencias. La manipulación del orzuelo puede desencadenar el paso de microorganismos al torrente sanguíneo y favorecer su diseminación alcanzando zonas comprometidas. Lo correcto será acudir a un médico o a un oftalmólogo para evaluar el proceso, establecer el diagnóstico correcto y pautar una terapia con antibióticos tópicos, si el cuadro no es muy importante, o por vía sistémica, (con pastillas de toma oral), si se considera necesario. En todo caso, es recomendable no tocar la zona afecta y evitar maniobras como paños calientes, húmedos o aplicación de compresas frías.
Si el orzuelo no se ha resuelto y ha evolucionado a un chalación, pueden suceder dos cosas: que se resuelva espontáneamente o que se haga fibroso y el chalación se cronifique.
En ocasiones, las mismas defensas del organismo pueden ayudar a reabsorber la reacción que se produce al romperse la glándula afectada; pero, en otros casos, esta situación no se da y el chalación se cronifica. Cuando esto sucede, el tratamiento será quirúrgico.
El oftalmólogo debe extirpar la zona afectada eliminando la glándula y el tejido vecino que formó una pseudo cápsula que envolvía al chalación. La intervención no es compleja y se realiza bajo anestesia local y en carácter ambulatorio.
¿Hay diferentes tipos de espasmos palpebrales?
Sí. Hay tres tipos muy comunes de espasmos palpebrales:
contracciones nerviosas o tics (formas menores), blefaroespasmo esencial y espasmo hemifacial.
¿Qué es el espasmo palpebral menor?
La causa del espasmo palpebral menor es desconocida. Es normal que aparezcan ligeros espasmos de ambos párpados o de uno de ellos, tanto en el inferior como en el superior. El que lo padece nota como una vibración que no suele acompañarse de dolor ni de pérdida de visión. No tiene mayor significación clínica y suele aparecer en situaciones de cansancio ocular, estrés o por falta de vitamina 8 en la dieta. No requiere tratamiento específico, únicamente revisar los hábitos de vida, fundamentalmente el estrés.
¿Qué es el blefaroespasmo esencial?
El blefaroespasmo benigno esencial es una alteración que afecta normalmente a los dos ojos, en la que los párpados se cierran involuntariamente. En casos avanzados, los músculos de la boca o del cuello también participan en este cuadro y aparecen espasmos involuntarios e incontrolados. Cuando ocurren, pueden provocar una gran dificultad para la visión, los párpados se cierran, no los podemos abrir y nos dejan sin visión.
Es evidente que en función de la actividad que se esté realizando, pueden ocasionar graves trastornos, especialmente si se está conduciendo o manipulando una máquina que corte.
¿Cuál es la causa del blefaroespasmo?
El blefaroespasmo benigno esencial está producido por unos impulsos anormales en el cerebro que provocan la contracción brusca de los músculos palpebrales. Generalmente, no se trata de enfermedades psiquiátricas o tumores cerebrales. Actualmente, se desconoce la causa que origina estas descargas nerviosas.
¿Cómo se trata el blefaroespasmo?
Hasta ahora el tratamiento más recomendado era el quirúrgico. Hay dos tipos posibles de cirugía para el blefaroespasmo benigno esencial. Una se basa en la destrucción de la inervación de los músculos. Esto produce mejoría, pero a veces el alivio es incompleto y la situación se reproduce. Y otro tipo diferente de cirugía se basa en la eliminación de los músculos que producen el espasmo. Esto puede conseguir una notable mejoría pero es un procedimiento de cirugía mayor y los resultados son, a menudo, variables y con posibles efectos secundarios como, descenso del párpado superior (ptosis) o cierre incompleto de los párpados, y menos frecuente, visión borrosa o pérdida de visión.
Los pacientes con blefaroespasmo son ocasionalmente tratados con fármacos, pero los resultados no son muy buenos.
Actualmente, se ha popularizado un nuevo tratamiento a base de inyectar toxina botulínica en los músculos palpebrales responsables del espasmo. Se produce una relajación de la musculatura durante unos meses. No existen efectos sistémicos usando la toxina botulínica y su grado de eficacia es muy elevado, aunque sus efectos son sólo temporales y es necesario repetir la inyección cada 3 o 4 meses. En ocasiones, también pueden aparecer ciertos efectos colaterales, aunque muy discretos, como ptosis, imposibilidad de cerrar los párpados con lagrimeo o irritación y raramente visión borrosa o doble visión.
¿Qué es un espasmo hemifacial?
El espasmo hemifacial es un cuadro en el que se produce un espasmo de músculos de los párpados y de los músculos de alrededor de la boca que afecta a un sólo lado de la cara. El espasmo hemifacial suele estar causado por una presión en una arteria o en uno de los nervios que inervan los músculos de la cara. El tratamiento suele ser quirúrgico, liberando la arteria o el nervio afectado. En ocasiones, se puede utilizar la toxina botulínica que relaja la musculatura afectada, aunque no soluciona completamente el problema y es necesario recurrir a la neuro-cirugía en la mayoría de casos.
¿Qué es un Pterigion?
Un Pterigion es un crecimiento carnoso que invade la córnea (la ventana transparente del ojo). Es un proceso anormal en el cual la conjuntiva (la membrana que cubre el blanco del ojo) crece sobre la córnea pudiendo invadirla hasta cubrir la pupila y afectar a la visión. Generalmente, se sitúa en la línea media, en el lado nasal, aunque también puede afectar al lado temporal.
¿Cuáles son las causas del Pterigion?
La causa exacta no es bien conocida. El Pterigion aparece más frecuentemente en personas que pasan tiempo al aire libre, especialmente en climas soleados y en ambientes con polvo. Los rayos ultravioleta de la luz solar producen irritación crónica en la conjuntiva, lo cual parece que tendría un papel preponderante en la aparición del problema.
¿Cómo se trata el Pterigion?
En las fases iniciales, cuando la irritación no se acompaña de crecimiento sobre la córnea, se pueden utilizar lágrimas artificiales o antiinflamatorios, de forma puntual y siempre supervisado por un oftalmólogo, y utilizar gafas protectoras con filtros ultravioleta para prevenir que avance el crecimiento. Cuando el pterigion alcanza un grado de inflamación o crecimiento que puede afectar a la visión, será necesaria una intervención quirúrgica para extirparlo. La cirugía no es muy compleja y se realiza con anestesia local y en carácter ambulatorio.
Es importante advertir al paciente que, en este tipo de lesiones, aunque la cirugía sea exitosa en su inicio, pueden presentarse residuos que será necesario tratar nuevamente, a veces con otra cirugía.
Para prevenir el crecimiento del pterigion, tanto en su forma primaria como tras una cirugía, se recomienda utilizar las gafas protectoras y las gotas de lágrimas artificiales para evitar que se resequen los ojos y se produzca un micro traumatismo por roce sobre la conjuntiva.
¿Qué es una Pinguécula?
La Pinguécula es una mancha amarillenta, plana o sobreelevada, en la porción blanca del ojo, más frecuente en el lado cercano a la nariz. No es un tumor, pero es una alteración del tejido conjuntivo de esta región. Se produce un depósito de proteínas y grasa. A diferencia del pterigion, la pinguécula no crece sobre la córnea. Se desconoce el origen exacto de esta lesión, aunque se sospecha que se trata de una respuesta a la irritación crónica que produce la luz solar.
¿Cómo se trata la Pinguécula?
No suele necesitar un tratamiento específico a no ser que se inflame. La pinguécula no crece sobre la córnea ni amenaza la visión. Si molesta o causa problemas de tipo estético, puede ser extirpada quirúrgicamente, aunque la cicatriz postoperatoria puede ser cosméticamente más desagradable que la lesión inicial. Por ello, es necesario realizar una cirugía muy cuidadosa y advertir al paciente de este riesgo.
¿Que es la córnea?
La córnea es la parte más anterior del ojo, es transparente y actúa como una ventana, permitiendo que la luz del exterior entre en el ojo y genere la sensación visual.
¿Qué es una erosión o abrasión cortical?
El término abrasión describe una pérdida del tejido superficial de la córnea, de su epitelio, y se produce por un arañazo, el roce con una rama, una hoja de papel o una lentilla en mal estado. Existen ciertas enfermedades de la córnea, generalmente de tipo distrófico, que también pueden ser un factor predisponente.
¿Cómo se trata la erosión corneal?
Afortunadamente, la pérdida mecánica de epitelio suele regenerar rápidamente y no llega a afectar la visión. Para asegurarse de que la cicatrización sea correcta, es necesario aplicar una pomada oftálmica, con antiinflamatorios y antibióticos, para prevenir la infección, y tapar el ojo, para evitar que el párpado roce sobre la córnea. En condiciones normales, en 24 horas, se observa una mejora evidente y se suele destaparse el ojo, continuando con la medicación durante un período aproximado de 4 días.
No es extraño que ciertas erosiones corneales presenten recurrencias; es decir, que, cuando parece que todo está solucionado, se vuelve a abrir la zona afectada. En estos casos, se requiere proteger la córnea para dar tiempo a que cicatrice por completo, aproximadamente 3 meses.
Como no podemos dejar ocluido un ojo tanto tiempo, se utilizan lentes de contacto especiales o lentillas terapéuticas, que evitan el roce del párpado y permiten ver.
¿Cuáles son las posibles complicaciones?
La principal complicación es la infección. Los microorganismos que están en la lágrima, formando parte de lo que conocemos como flora conjuntival, pueden penetrar en los tejidos corneales a través de la puerta de entrada que supone la erosión, la falta de epitelio que, en condiciones normales, actúa como una barrera protegiendo la córnea. La consecuencia puede ser una grave infección, una úlcera, que ocasione una pérdida irreversible de visión.
Otra complicación frecuente es el retraso de la cicatrización al administrar de forma indiscriminada gotas de anestésico. Este fármaco es muy útil para realizar la exploración de la zona afectada, pero tiene un cierto componente tóxico que se pone de manifiesto cuando se administra de forma repetida. Es frecuente que los pacientes se automediquen con él, ya que alivia las molestias; pero también produce el deterioro del epitelio retrasando la cicatrización y predisponiendo a complicaciones más graves como infecciones. Por ello, es necesario insistir en la importancia de no utilizar este colirio.
En ciertas ocasiones, aparecen situaciones en las que, pese a realizar el tratamiento correctamente, se produce un defecto de cicatrización, con inflamación y pérdida de visión. Estos casos han supuesto, durante mucho tiempo, un problema importante porque no se disponía de tratamientos plenamente efectivos. En el momento actual, ha mejorado el pronóstico gracias a la aparición de los implantes de membrana amniótica. Se implanta sobre la córnea una fina capa de epitelio amniótico, obtenido de la placenta tras un parto. Este tejido, debidamente tratado, tiene unas propiedades curativas extraordinarias, tanto a nivel antiinflamatorio como regenerativo tisular.
Las experiencias clínicas avalan resultados muy satisfactorios. Por ello, ante un caso de retraso cicatricial o erosión recurrente, se puede recurrir a esta alternativa.
¿Qué es un Queratocono?
El Queratocono es una patología en la cual la córnea (parte anterior del ojo), está anormalmente adelgazada y obstruye hacia adelante. El queratocono, literalmente, significa una córnea en forma de cono. Esta anomalía puede causar una seria distorsión de la visión.
¿Qué causa el Queratocono?
A pesar de las continuas investigaciones en este campo, todavía no se conoce la causa que lo produce. Por otro lado, el queratocono no se considera una enfermedad hereditaria, aunque la probabilidad de padecer un queratocono por consanguinidad es de 1 a 10.
El frotamiento vigoroso del ojo es una de las causas que se relaciona con el queratocono. Se ha comprobado que en portadores de lentes de contacto, donde es frecuente picores y sensación de cuerpo extraño que motiva frotarse los ojos, se produce con mayor incidencia el adelgazamiento de la córnea. En pacientes con Síndrome de Down, también se ha observado que se frotan más los ojos, así como pacientes con problemas alérgicos oculares. En todos ellos, se detecta un adelgazamiento de la córnea que podría tener relación con la aparición del queratocono.
¿Cuáles son los síntomas del Queratocono?
Los primeros signos son visión borrosa y distorsión de las imágenes. Hacia los 10 años se suele producir un cambio en la graduación de las gafas pero, con la sorpresa de que la visión no mejora, hay un incremento importante del astigmatismo e incluso con la nueva graduación no se alcanza el nivel de visión normal o que se tenía en revisiones anteriores. La enfermedad suele ir progresando lentamente durante 10 ó 20 años, con una evolución hacia complicaciones como edema corneal y perforación o hacia una estabilización donde sin causa aparente, se detiene el proceso de adelgazamiento.
En los primeros estudios, la visión puede estar sólo ligeramente afectada, causando deslumbramiento, sensibilidad a la luz, irritación. La afectación puede ser de un ojo o de los dos, con evolución diferente. La córnea se va adelgazando y deformando, ocasionando un astigmatismo cada vez más elevado que no puede ser tratado mediante gafas. Ante esta situación, siempre hay que sospechar un queratocono. Actualmente, existen sistemas de análisis topográfico que ayudan a poner de manifiesto esta enfermedad, especialmente en las fases iniciales.
¿Cómo se trata el Queratocono?
Los casos poco severos pueden tratarse con gafas, ajustando la graduación mientras se obtiene una visión aceptable. En los casos en que la deformación produce un astigmatismo elevado e irregular, las gafas ya no serán útiles y hay que recurrir a lentes de contacto especiales que intentan dar forma a la córnea, para devolverle su forma esférica original. En el momento actual, se han perfeccionado mucho las lentillas para queratocono, pudiendo personalizar cada caso su situación específica, así como los cambios evolutivos que experimente la córnea.
Desgraciadamente, no todos los casos pueden controlarse con gafas o lentillas y, si el proceso sigue evolucionando y se compromete la visión o el adelgazamiento corneal es muy importante, será necesario recurrir a la cirugía. Hasta ahora sólo contábamos con el transplante de córnea que, a pesar de ser muy eficaz, era una cirugía compleja y supone un alto riesgo de rechazo cuando se realiza en adolescentes. En el momento actual, han aparecido alternativas donde se busca obtener un alto grado de eficacia reduciendo los riesgos del trasplante de córnea. Las técnicas más utilizadas son las que modifican la curvatura de la córnea, mediante láser Excímmer (LAIK) o mediante el implante de anillos de tensión en el estroma corneal.
No existen tratamientos médicos o ejercicios que hayan demostrado cierto grado de eficacia para frenar la evolución de la enfermedad. Se trata de un proceso degenerativo de causa desconocida que suele requerir tratamiento especializado con lentes de contacto cónicas o cirugía corneal.
Enfermedades Corneales y Trasplantes
¿Qué puede lesionar la córnea?
La córnea es la primera estructura encargada de facilitar el paso de la luz hacia el interior del ojo, hacia la retina, donde su transparencia es fundamental para este objetivo. Todo aquello que pueda deteriorar su transparencia supondrá un problema para la visión.
Debido a que la córnea está expuesta al medio externo que nos rodea y a su fragilidad, nunca hay que perder de vista que ciertos objetos pueden impactar sobre ella ocasionado serios daños en su estructura. De hecho, el traumatismo corneal es la primera causa de urgencia oftalmológica. Y, sin embargo, muchas lesiones corneales se pueden prevenir con el uso de gafas o tomando precauciones cuando se manipulan sustancias peligrosas.
Otra fuente de afectación corneal la constituyen las infecciones bacterianas, fúngicas o virales, las cuales pueden ocasionar úlceras que, en su proceso curativo, pueden dejar cicatrices opacas que ocasionen una pérdida irreversible de la visión. Las distrofias hereditarias y los procesos degenerativos como el queratocono, también son causa de alteraciones que pueden afectar la transparencia de la córnea y, con ello, la visión. Otro foco de complicaciones lo tenemos en la cirugía de segmento anterior, en los edemas corneales tras cirugía de cataratas o en las opacificaciones del estroma (haze), que aparecen como complicación de la cirugía refractiva con láser. En todos estos casos, se deberá recurrir a un trasplante de córnea.
¿Qué es un trasplante de córnea?
Cuando la córnea pierde su transparencia, el único camino para restablecer la visión es reemplazarla por otra. Se trata, entonces, de realizar un trasplante de córnea.
El trasplante de córnea, también denominado queratoplastia, es el que tiene mejor pronóstico de los trasplantes de tejidos. La media de éxito depende de la causa que provocó la pérdida de transparencia de la córnea y la situación en la que se encuentra esa córnea. Se relaciona generalmente con el grado de vascularización y el estado de la conjuntiva perilímbica. Los trasplantes de córnea por degeneración secundaria a intervención de cataratas, y los debidos a queratocono, son los que tienen mayor índice de éxito, mientras que los trasplantes secundarios a causticaciones químicas o procesos inmunológicos, tienen peores resultados.
El trasplante puede ser de todo el espesor de la córnea o trasplante penetrante, o tan sólo de alguna de sus capas, trasplante lamelar. La córnea que vamos a transplantar proviene de un banco de ojos. El proceso comienza con notificación al banco de ojos de nuestra demanda con las características pertinentes. El banco de ojos, cuando recibe la noticia de la defunción de una persona que era donante o la familia autoriza la donación, extrae la córnea del difunto, la cual es introducida en un medio de conservación y pasa una serie de análisis, para verificar si la córnea cumple los criterios de calidad que establece la legislación, junto con los de la sangre del donante; ya que es imprescindible verificar que éste no padecía ninguna enfermedad contagiosa que pudiera trasmitirse al receptor, a través de la córnea. Una vez realizadas estas comprobaciones, se podrá organizar la intervención quirúrgica, con cierto carácter de urgencia, ya que los medios de conservación mantienen la córnea en perfecto estado durante 24-48 horas. La operación consiste en sustituir la córnea afectada o receptora, por la córnea donante. Esta cirugía se suele realizar de forma ambulatoria, con anestesia local. Así que el paciente puede volver a su casa el mismo día de la intervención.
En la actualidad, han aparecido alternativas a la técnica clásica de trasplante penetrante. Se trata de intentar sustituir los tejidos alterados conservando la parte de córnea que está sana, especialmente el endotelio o capa interna, ya que son sus células las que tienen mayor capacidad para inducir rechazo inmunológico. Las técnicas más utilizadas son las que se conocen como queratoplastias lamelares, anteriores o posteriores, según la localización anatómica de la lesión.
¿Cómo es el postoperatorio?
Recobrar la visión después del trasplante de córnea puede demorarse hasta un año tras la cirugía, dependiendo del grado de cicatrización y del estado de salud del ojo. Como en el resto de los trasplantes, el tejido del donante puede ser rechazado. Los signos mayores de rechazo son enrojecimiento del ojo y empeoramiento de la visión por edema del injerto. Si esto ocurre, se ha de acudir rápidamente al oftalmólogo, aunque hayan pasado varios años después de la cirugía.
A pesar de la gran mejora en la técnica quirúrgica del trasplante, el postoperatorio es largo y complejo. Durante las primeras 6 semanas, el riesgo de rechazo inmunológico es máximo, e implica una vigilancia intensa por parte del equipo médico. Es necesario seguir los controles y hacer caso de las advertencias de su cirujano sobre posibles cambios que pudieran significar el inicio de un rechazo. Pasado este período, el riesgo de fracaso inmunológico va disminuyendo, aunque no desaparece por completo. Hasta los 6 primeros meses, se producen cambios en la cicatrización del implante, lo cual supone riesgo de fracaso trófico y alteraciones en la estructura óptica, básicamente aparición de astigmatismo.
La misma sutura del trasplante es una posible causa de alteraciones. Esto implica que se debe realizar un control estricto de la evolución y, en ocasiones será necesario retirar parte de la sutura o modificar la tensión de los puntos para controlar el proceso de cicatrización.
Se considera que tras 1 año ha finalizado la cicatrización entre la córnea receptora y el injerto donante. A partir de este momento, se puede valorar la retirada de la sutura. Tras esta fase se puede, asimismo, valorar la graduación final y establecer la necesidad de prescribir gafas, lentillas o la posibilidad de realizar una cirugía refractiva para corregir definitivamente la graduación residual (de forma total o parcial). Esta práctica no está exenta de riesgos, especialmente desencadenar un rechazo inmunológico. Por ello, debe valorarse con mucha cautela y siempre por un cirujano experto en cirugía refractiva y manejo de trasplantes de córnea.
¿Son tus ojos los responsables?
El dolor de cabeza es una de las patologías más frecuentes en nuestra sociedad occidental. Prueba de ello es la venta multimillonaria de tratamientos para las cefaleas. La mayoría de la gente asume que el dolor de cabeza no suele ser un problema grave, que aparece como consecuencia del estrés y la tensión, fruto del hábito de vida de nuestra sociedad occidental.
¿Cuál es la causa del dolor de cabeza?
Casi todos los dolores de cabeza se pueden dividir en tres grupos básicos:
- Contractura muscular.
- Migraña.
- Enfermedades de la cabeza, de los ojos, de los oídos, dentales, etc.
Los dolores de cabeza por contractura muscular son los más frecuentes. El dolor es fruto de la tensión de los músculos del cuello y la nuca. Frecuentemente, el dolor no se percibe en los músculos contracturados, sino en zonas reflejas como la frente, la sien o en el globo ocular. Esto puede ocasionar confusión sobre el motivo del dolor o su origen, ya que si aparece en la región frontal, tendemos a pensar que se debe a algo que está en esa región, un tumor cerebral del lóbulo frontal, etc. Sin embargo, el problema normalmente se origina en otra zona, como los músculos del cuello.
Las cefaleas por contractura muscular pueden aparecer por tensión emocional, estrés o como resultado de dormir o trabajar adoptando una mala posición. Es frecuente que nuestro lugar de trabajo, la oficina, no tenga los requisitos idóneos para realizar una actividad durante largo tiempo, como estar frente a un ordenador. En muchos casos, la posición de la pantalla, la distancia a la misma o la silla en la que nos sentamos, no reúnen las condiciones mínimas recomendadas por los expertos en medicina laboral. Las consecuencias de estos malos hábitos o déficits ergonómicos son múltiples y, entre ellas, es frecuente encontrar una sobrecarga muscular a nivel de la espalda y cuello, la cual puede ser responsable de fuertes molestias o cefaleas que pueden disminuir el rendimiento o ser causa de absentismo laboral.
En algunos casos, las cefaleas se relacionan con problemas oculares. Es frecuente que los descuidos en la revisión de las gafas, cuando se inicia la vista cansada, ocasionen ciertas cefaleas. Asimismo, aquellos que padecen una discreta hipermetropía y no lo desconocen pueden verse afectados por dolores de cabeza. El cansancio ocular o astenopía, también se acompaña de dolores de cabeza. Es evidente que estos casos se pueden solucionar o mejorar, en gran medida, con un simple ajuste de la graduación óptica.
Los dolores de cabeza migrañosos son la segunda causa más común de dolor de cabeza. Este tipo de alteración es consecuencia de un problema vascular en la microcirculación de la cabeza. Mucha gente parece tener tendencia a este tipo de afectación. Los dolores de cabeza migrañosos se heredan y afectan a uno de cada diez individuos de la población normal. Incluso los niños pueden tener dolores de cabeza migrañosos. Las formas de presentación son muy variadas, cada paciente suele referir un cuadro característico que se diferencia de los demás. En algunos casos, aparece un destello intenso de luz que precede a la aparición del dolor de cabeza, mientras que otros perciben líneas de luz, como un rayo o una línea dentada, una aureola como un arco iris o un aura rodeando los objetos; es decir, que las formas de inicio de los procesos migrañosos son múltiples.
De cualquier manera, hay algunos rasgos característicos de los dolores de cabeza migrañosos. El dolor tiende a ser discontinuo y a menudo es más intenso en un lado de la cabeza y, frecuentemente, se da acompañado de náuseas y vómitos; a menudo, no se asocia con complicaciones importantes. La migraña puede ocurrir después de un repentino aumento o disminución del nivel de estrés. Un ejemplo característico es el ejecutivo que empieza unas vacaciones atrasadas.
Los dolores de cabeza causados por una enfermedad oftalmológica suelen aparecer en la zona de la frente, localizados en el lado donde se produce el trastorno ocular. Frecuentemente, estos dolores de cabeza están asociados con algún otro síntoma, como puede ser visión borrosa, aureolas alrededor de las luces o una extremada sensibilidad a la luz.
Los dolores de cabeza provocados por enfermedades de oídos, dentales, de articulación mandibular o de nervios faciales son, normalmente, diferentes al dolor de cabeza que acabamos de describir. Todos ellos se relacionan con algún tipo de alteración propia de la zona afectada, así cuando la causa se origina en el oído, suele aparecer hipoacusia, dolor en la región auditiva, acúfenos, etc. En ocasiones, el dolor de cabeza se relaciona con problemas sistémicos alejados de la cabeza, como es el caso de la hipertensión arterial como ejemplo más característico. Una crisis de hipertensión suele acompañarse de fuertes dolores de cabeza, con sensación de mareo o náuseas, e incluso visión borrosa. En estos casos, es conveniente acudir a un centro médico y valorar la presión arterial sistémica y el fondo de ojo.
El dolor de cabeza causado por un tumor o enfermedad cerebral grave es, afortunadamente, menos frecuente y suele aparecer acompañado de otros signos y síntomas. Es frecuente que la evolución de los dolores, su frecuencia e intensidad vayan en aumento progresivo o que la intensidad del dolor varíe en función de la posición de la cabeza, cuando está hacia abajo o hacia un lado o al recostarnos para dormir. Ante esta circunstancia, es necesario realizar una consulta a nuestro médico de confianza, para que nos asesore sobre la conducta a seguir.
¿Qué debo hacer ante un dolor de cabeza?
Un dolor de cabeza puede deberse a múltiples causas, algunas relacionadas con los ojos y muchas relacionadas con otros factores que no son estrictamente oculares. Ante un dolor de cabeza, aunque se vea afectada la vista, es necesario acudir a su médico de confianza o a un internista, quien analizará las diferentes causas que pueden originar su problema, recurriendo a otros especialistas, según la orientación diagnóstica. Es frecuente que, ante un dolor de cabeza, acudamos directamente a un especialista, un oftalmólogo o un neurólogo y, aunque en su condición de médicos, pueden ayudar a resolver el problema, es aconsejable acudir a un médico que tenga una visión más general de la medicina, como un internista o generalista.
¿Qué es la Catarata?
Se llama Catarata a la pérdida de transparencia del cristalino. El cristalino es la lente natural del ojo y se encuentra inmediatamente detrás de la pupila. En una persona joven y sana, el cristalino es transparente y elástico. Su transparencia permite que los rayos de luz pasen a través de él para alcanzar la retina. Su elasticidad permite que pueda cambiar su forma contribuyendo a que se focalice la luz en la retina de forma puntual, para que tengamos una visión nítida de los objetos que se sitúan frente a nosotros, tanto los lejanos como los próximos. La elasticidad convierte al cristalino en una lente multifocal, capaz de enfocar objetos que se sitúan frente a nosotros a diferentes distancias, de manera similar al funcionamiento del objetivo de una cámara fotográfica.
Con los años, el cristalino pierde elasticidad y aparece la presbicia o “vista cansada”, que se corrige con gafas para mirar de cerca. La pérdida de transparencia del cristalino o catarata dificulta el paso de la luz hacia la retina ocasionando una pérdida progresiva de visión. La opacificación del cristalino no se puede corregir con colirios u otros fármacos y las gafas tampoco solucionan el problema. El único tratamiento de las cataratas es la cirugía que elimina el tejido opaco para restablecer la transparencia de los medios.
¿Cuáles son los síntomas de la Catarata?
Cuando la catarata se está formando aparece visión borrosa. El individuo que sufre este inicio de catarata tiene la sensación de que la luz es más tenue y los colores más apagados, incluso puede experimentar cierto grado de visión doble. Algunas cataratas provocan una situación paradójica, se ve mejor en días nublados que en días soleados o bien mejora la visión de cerca, con lo que esta persona ya no necesita sus gafas habituales de visión próxima. Sin embargo, en la mayoría de casos, se hace difícil conducir de noche y con frecuencia las personas que sufren inicio de cataratas necesitan cambios repetidos en la graduación de las gafas.
La catarata evoluciona de forma progresiva, provocando un deterioro de la visión a medida que pasa el tiempo. Normalmente, suele afectar a los dos ojos, aunque el momento de inicio no es simétrico; es decir, primero aparece en un ojo y, posteriormente, incluso tras varios años, se inicia en el otro. El curso evolutivo también es muy diferente en cada caso y entre ambos ojos. Hay pacientes que presentan un deterioro de la visión muy rápido, mientras otros, muy lento. También se da el caso de que, tras un inicio rápido, se estabiliza la catarata y durante meses o años, no se registra un empeoramiento importante.
Algunos estudios señalan una cierta relación entre la aparición más temprana de catarata y la presencia de colesterelomia continuada en aquellos individuos, en particular, en familias con este antecedente.
El avance de la catarata determina la pérdida de visión hasta llegar a la ceguera si no se resuelve el problema.
¿Cuál es el mejor momento para operar una catarata?
Cuando la disminución de visión interfiere en las actividades habituales del paciente es el momento adecuado de plantear la cirugía. En ocasiones, aunque la pérdida de visión no sea importante o el paciente refiera que todavía puede valerse por sí solo, el oftalmólogo puede recomendar la cirugía porque ha detectado una complicación secundaria a la catarata, generalmente un incremento de la presión intraocular o por la presencia de una patología retiniana añadida. Entonces, es necesario poder visualizar el fondo de ojo para el control de la enfermedad o actuar por medio de tratamientos como el láser en ciertas retinopatías diabéticas.
Finalmente, también se debe plantear el tratamiento quirúrgico de una catarata en los casos en los que el grado evolutivo es muy avanzado y existe riesgo de que se rompa la cápsula del cristalino liberando su contenido dentro del ojo. En estos casos, se produce un cuadro grave de inflamación de ese ojo que puede llegar a afectar al otro, y el tratamiento, entonces, es muy comprometido; es lo que se conoce como oftalmía simpática.
Hasta hace unos años, las cataratas se dejaban evolucionar largo tiempo hasta que se producía la pérdida total de visión. Esta actitud se debía a que la técnica quirúrgica que se disponía no era totalmente segura. Consistía en extraer toda la catarata, lo cual era más fácil cuando estaba más avanzada en su evolución. El problema radicaba en que, en el transcurso evolutivo de la catarata, podían aparecer complicaciones como incrementos de presión intraocular (glaucoma secundario) que dañaba el nervio óptico y, tras la cirugía, no se recuperaba totalmente la visión, debido a las alteraciones aparecidas en este período previo a la intervención.
En algunas ocasiones, se recomienda la cirugía de la catarata en fases muy tempranas para aprovechar la sustitución de la lente natural por una lente artificial que pueda corregir un defecto de refracción previo y la presbicia o vista cansada propia de la edad. En estos casos, se trata más de una auténtica cirugía refractiva que de una de catarata. El objetivo fundamental es eliminar la necesidad de gafas o lentillas, tanto de lejos como de cerca. Esto se puede plantear, actualmente, gracias a la aparición de lentes intraoculares multifocales y lentes acomodativas que intentan emular la acción del cristalino.
¿Existe riesgo en la operación?
Toda cirugía tiene algún riesgo, especialmente cuando son intervenciones intraoculares. Actualmente, los resultados de la cirugía de catarata son excelentes y la recuperación visual suele ser rápida y satisfactoria en la gran mayoría de casos. Sin embargo, es importante saber que no se puede garantizar el 100% de éxito. Es cierto que los avances respecto a la seguridad son muy importantes, pero siempre existe un cierto grado de riesgo de inflamación, infección o error en el resultado refractivo, en la graduación final. Estas complicaciones se pueden reducir mucho si se toman las medidas preventivas adecuadas; pero siempre será necesario plantear su existencia a un paciente que solicita información sobre los riesgos de la operación de cataratas.
¿Cómo se realiza la cirugía?
La técnica actual se conoce como facoemulsificación de la catarata utilizando energía ultrasónica para fragmentarla y aspirarla.
Las técnicas de fragmentación ultrasónica permiten extraer la catarata por una pequeña incisión de 3 mm o, actualmente por 1 mm. Se abre la cápsula del cristalino y se introduce una cánula que libera ultrasonido y elimina el material opacificado de la catarata; así queda el saco capsular transparente y vacío, preparado para colocar en su interior una lente intraocular con la potencia dióptrica equivalente a la que tenía el cristalino antes de opacificarse.
Actualmente, disponemos de lentes intraoculares de materiales flexibles que permiten introducirlas a través de una pequeña incisión corneal realizada al inicio de la cirugía. La lente se despliega en el interior del saco cristaliniano sustituyendo a la lente natural.
La operación propiamente dicha dura unos diez minutos y, en general, se realiza con anestesia tópica (gotas anestésicas), de manera que en algunos casos no es necesario ocluir el ojo al finalizar la intervención y el paciente puede ver con el ojo operado al salir del quirófano. Esta es la técnica habitual para la mayoría de pacientes que se intervienen de cataratas. Se requiere colaboración del paciente para mantener la mirada hacia la luz del microscopio. Cuando esto no es posible o, en algunas cataratas especiales, se realiza una anestesia más potente o se administra una medicación sedante que disminuya la ansiedad que genera la cirugía. El hecho importante es que se dispone de los medios necesarios para realizar una cirugía efectiva, segura y exenta de las molestias que tenía este tipo de intervenciones.
La recuperación visual es muy rápida pudiéndose obtener una visión útil a las 24 horas de la intervención. Sin embargo, debido a que no se realiza sutura de las incisiones y que se trata de una cirugía intraocular que requiere un proceso de cicatrización y control antiinflamatorio, es conveniente realizar un cierto reposo físico y visual. Durante la primera semana, la visión se estabiliza y, pese a que se pueden realizar ciertas actividades, es conveniente llevar a cabo un cierto reposo durante estos días antes de restablecer los hábitos anteriores, exceptuando el ejercicio físico, que requiere más tiempo antes de llevarlo a cabo con plenitud, generalmente cuatro semanas.
Recomendaciones para el tratamiento postoperatorio
- Lavarse cuidadosamente las manos antes de poner cualquier colirio o pomada en el ojo.
- Si coinciden dos clases de colirio o pomada al mismo tiempo, es suficiente esperar 2 minutos entre ambas aplicaciones y ponerse las pomadas o ungüentos al final.
- Algunos colirios deben conservarse en la nevera (estará indicado en el envoltorio del producto).
- Cómo instilarse un colirio: incline la cabeza hacia atrás, baje el párpado inferior e instile UNA GOTA, sin tocar el ojo.
¿Qué ocurre con la cápsula del cristalino tras la cirugía de cataratas?
El cristalino tiene una membrana que lo recubre (parecida al celofán) y que se denomina cápsula. La técnica quirúrgica que se realiza en la actualidad consiste en vaciar el cristalino cataratoso conservando la cápsula que lo envuelve. El mantener la cápsula tiene múltiples ventajas, básicamente porque mantiene la compartimentación del ojo y permite alojar la lente que implantamos en su interior sin necesidad de utilizar suturas.
Con el paso del tiempo, es frecuente que la cápsula se opacifique, especialmente cuanto más joven sea el paciente intervenido. Cuando esto sucede, el paciente nota pérdida de visión, de forma similar a cuando tenía la catarata; por ello, a este proceso se le denomina, catarata secundaria, porque se asemeja a la sintomatología de la catarata, aunque no tenga nada que ver con ella. La catarata, una vez que se eliminó tras la cirugía, no puede reproducirse. Cuando se opacifica la cápsula del cristalino es necesario restablecer la transparencia realizando un orificio en la región posterior; es lo que se denomina capsulotomía posterior.
La capsulotomía posterior se realizaba mediante una intervención que consistía en introducir una lanceta en el ojo y seccionar la cápsula posterior. Actualmente, se realiza mediante un láser de Nd.YAG, que permite perforar la cápsula sin necesidad de abrir el ojo de forma totalmente indolora y ambulatoria. No es necesario abrir toda la cápsula posterior, será suficiente con abrir una ventana central de, aproximadamente 4 mm.
¿Qué es el Glaucoma?
El Glaucoma es una enfermedad que consiste en la pérdida de visión por daño del nervio óptico. Pese a que la causa principal es el incremento de la presión intraocular, hoy sabemos que existen múltiples factores que pueden relacionarse con la aparición de esta enfermedad, así como en su evolución. El glaucoma es bastante común en adultos por encima de 35 - 40 años. Dos o más de cada 100 personas en este grupo de edad realizan algún tipo de tratamiento para el glaucoma. Cuando se diagnostica el glaucoma en estadios iniciales, generalmente se puede prevenir la ceguera que aparecería si no se estableciera ningún tipo de tratamiento.
Cuando miramos un objeto, la imagen que se genera en la retina, en forma de estimulo eléctrico, es conducida al cerebro a través del nervio óptico. Este nervio es como un cable eléctrico. Contiene un millón de filamentos, cada uno de ellos transporta un mensaje al cerebro donde se unirán todos para producir la sensación visual. El glaucoma puede producir daño en estos “filamentos”, causando puntos ciegos en el campo visual. La gente, rara vez, se da cuenta de estas áreas ciegas hasta que se ha producido un daño considerable. Si la totalidad del nervio óptico es destruida, el resultado es la ceguera. Afortunadamente, en la actualidad, esto ocurre en raras ocasiones ya que podemos diagnosticar e iniciar el tratamiento antes de que se haya instaurado el daño.
La clave para la prevención del daño en el nervio óptico o la ceguera por causa del glaucoma, es el diagnóstico y el tratamiento precoz. Las revisiones del oftalmólogo son la mejor defensa contra el glaucoma. Por esta razón, a partir de los 40 años, es recomendable acudir al oftalmólogo con periodicidad anual o cada dos años, como máximo.
Causas y síntomas
El normal funcionamiento del ojo exige que exista una presión intraocular determinada. Esto se consigue mediante un flujo de líquido, humor acuoso, que se sintetiza en el interior del ojo y que se renueva saliendo hacia fuera. Debe existir un equilibrio entre la cantidad de humor acuoso que se forma y la que sale.
Excepto en raras situaciones, la cantidad de líquido sintetizado suele ser constante, mientras que existen diversas circunstancias que pueden obstruir la zona de salida del humor acuoso. Si el sistema de drenaje está bloqueado, se acumula humor acuoso en el interior del ojo y se incrementa la presión intraocular. Este aumento de presión será el causante del daño en las células ganglionares de la retina, cuyos axones forman las fibras que constituyen el nervio óptico.
La obstrucción del sistema de drenaje puede producirse por cuatro situaciones específicas:
• La más común es la que se debe a una pérdida de eficacia en el sistema de drenaje secundario debido a cambios propios de la edad. El sistema de drenaje consiste en una malla trabecular a modo de esponja, con unos orificios que dejan pasar el humor acuoso hacia un colector o canal de Schlemm. Precisamente, en la zona más interna de esta malla, la que está próxima al canal, es donde se suelen cerrar los poros que dejaban pasar el acuoso. Las causas de este fenómeno no son bien conocidas. La edad juega un papel fundamental, ya que suele aparecer en individuos mayores de 40 años, sin embargo parece que influirían factores hereditarios, la raza, así como una predisposición de los tejidos a cambios circulatorios. Este tipo de glaucoma se caracteriza por tener un curso evolutivo lento y presentar un ángulo camerular abierto, por ello se conoce como glaucoma primario de ángulo abierto. La mayoría de pacientes adultos glaucomatosos tienen este tipo de glaucoma.
Esta forma de glaucoma es totalmente silente, es decir, no suele causar molestias y sólo lo detectamos en una exploración rutinaria al tomar la presión intraocular y observar que está incrementada o, en las fases avanzadas, cuando el paciente empieza a detectar un deterioro importante de la visión, cuando el campo visual ya ha experimentado una reducción significativa de la zona periférica y se aproxima a la zona central.
• En determinadas ocasiones, el problema se presenta en los estadios iniciales de la vida, es el glaucoma congénito. Debido a un fallo en el proceso embrionario, no se desarrolla correctamente el sistema de drenaje del humor acuoso. Queda un material tisular que obstruye el acceso del humor acuoso hacia la malla trabecular. La consecuencia de este trastorno es el incremento de la presión intraocular y con ello el daño de otras estructuras. Como el ojo de un recién nacido todavía no está plenamente constituido, el incremento de presión lo distiende, como un globo de feria cuando lo hinchamos. El primer dato característico es que estos niños tienen ojos muy grandes (ojo buftálmico), y si el proceso persiste, aparecen complicaciones secundarias a la rotura de los tejidos y la compresión interna. La córnea, inicialmente transparente, se opacifica, se vuelve blanca por la rotura de sus capas, y el niño se vuelve muy sensible a la luz, le lagrimea el ojo que aparece rojizo y con fuertes dolores.
• La tercera causa de incremento tensional en el ojo es la obstrucción del trabéculo. Esta zona de drenaje del humor acuoso se encuentra en el área que delimitan el iris y la córnea. Se trata de una zona que delimita un ángulo de, aproximadamente, 45 grados. En ocasiones, este ángulo puede verse muy reducido, ya que el iris se encuentra muy próximo a la córnea, hasta el punto que la raíz del iris se coloca delante de la zona de drenaje, o trabéculo, obstruyendo el acceso del humor acuoso. Esta situación es lo que se conoce como glaucoma por cierre angular. Hay situaciones que pueden predisponer al cierre angular en personas que tienen una predisposición anatómica a esta complicación. De la misma forma que somos más altos o más bajos, las estructuras oculares tienen variaciones en sus estructuras que pueden considerarse normales.
En aquellos casos en que el ángulo entre iris y córnea es estrecho, la acción de ciertos fármacos como antidepresivos y todas las situaciones que induzcan midriasis, dilatación de la pupila, como ocurre en la oscuridad, pueden desencadenar el cierre angular y provocar un glaucoma agudo. La evolución de la catarata, en pacientes con esta predisposición anatómica, también puede ser causa de glaucoma agudo. El bloqueo completo del sistema de drenaje produce el incremento brusco de la presión, ocasionando fuertes dolores en el ojo, visión borrosa y dilación de la pupila. El primer síntoma significativo es la visión de halos de colores en torno a las luces.
• Por último, existen otras enfermedades y trastornos oculares y a distancia, que de una forma secundaria pueden ocasionar incrementos de la presión intraocular, es lo que denominamos glaucoma secundario. Ciertos fármacos, hemorragias, tumores, cataratas… pueden incrementar la presión, bien porque se trata de un proceso expansivo que supone un conflicto de espacio o por bloqueo en la salida del humor acuoso. La consecuencia será la misma, la presión excesiva en el interior del ojo daña zonas que se relacionan con la visión.
Detección y diagnóstico
El diagnóstico precoz es la clave en el glaucoma. En una revisión oftalmológica, se debe tomar la presión intraocular y observar el fondo de ojo. Con estas exploraciones, podemos poner de manifiesto un incremento tensional o una alteración en el nervio óptico, excavación papilar, sugestivas de esta enfermedad. Tras estos hallazgos se confirma el diagnóstico mediante pruebas especiales, básicamente la campimetría y el análisis de fibras nerviosas en retina. Hemos visto anteriormente que, excepto en los casos de glaucoma por cierre angular, el 90% de los glaucomas cursan sin dolor u otra sintomatología. Esta circunstancia es la que determina la importancia de realizar revisiones periódicas, ya que sólo disponemos de este medio para realizar el diagnóstico precoz.
Existen una serie de factores que pueden ayudar al diagnóstico precoz. Hemos dicho que es una enfermedad con base hereditaria, esto significa que, con antecedentes familiares de glaucoma, somos más propensos a padecer la enfermedad. Situación que aboca a una prevención extrema.
De la misma forma, los individuos de raza negra, también son más propensos a sufrir incrementos tensionales. Lo mismo ocurre en pacientes afectos de diabetes u otro tipo de enfermedad que suponga un deterioro de la microcirculación, así como los que tienen tendencia a la hipotensión sistémica, que también son candidatos a sufrir glaucoma, incluso con presiones intraoculares normales. Estos pacientes presentan una mayor sensibilidad a cambios en los niveles de oxígeno o a substancias neurotóxicas como el glutamato, que suele estar elevado en estos procesos, es lo que se conoce como glaucoma normotensional.
Tratamiento
Una vez diagnosticado e identificado el tipo de glaucoma, podemos plantear la estrategia terapéutica. En los casos de glaucoma congénito, suele ser necesario realizar una cirugía encaminada a eliminar el material que obstruye la zona de drenaje del humor acuoso. Se denomina trabeculotomía. En los glaucomas por cierre angular, es necesario abrir una nueva vía para que el humor acuoso acceda al trabéculo, evitando el bloqueo que realiza el iris sobre el trabéculo.
Hasta hace poco tiempo, era necesario realizar una iridotomía abriendo el ojo. Era una auténtica cirugía, con los riesgos que ello supone. En la actualidad, podemos realizar el mismo procedimiento, apertura del iris, iridotomía, mediante láser de Erbium YAG, sin necesidad de abrir el ojo, de forma totalmente ambulatoria y sin daño para el paciente. En los casos en los que se produce el glaucoma agudo, el fuerte incremento tensional puede complicar la realización del láser. Entonces, es necesario administrar fármacos que reduzcan la tensión ocular, generalmente diuréticos, para preparar el tratamiento láser.
La mayoría de glaucomas son del tipo primario de ángulo abierto, de evolución lenta y silente. En estos casos, el tratamiento está marcado por el estado de la campimetría y las fibras nerviosas y su evolución. La presión intraocular nos orienta, pero no marca el tratamiento final. Lo más importante es conocer el daño que ocasiona la presión en las estructuras neurológicas relacionadas con la visión. Podríamos decir que existen tres niveles de tratamiento. El nivel más bajo es el que consiste en la administración de fármacos, gotas que reducen la cantidad de secreción interna de humor acuoso o que favorecen la salida del humor acuoso por el trabéculo. Si esto no funciona, se puede intentar un tratamiento con láser conocido como trabeculoplastia, en la que se intenta abrir los orificios del trabéculo, para facilitar la salida del humor acuoso. El tercer nivel sería el quirúrgico, donde se realiza una intervención que abre un orificio en la zona del trabéculo para mejorar de una forma más definitiva el problema de drenaje de acuoso.
En un alto porcentaje de casos se suele controlar el glaucoma mediante la aplicación de fármacos, especialmente con la aparición de nuevas moléculas, prostaglandinas y derivados y los que combinan el efecto hipotensor con una mejora de la circulación en el nervio óptico. Hay que saber que algunos de estos fármacos son mal tolerados por los pacientes, especialmente los beta-bloqueantes, muy efectivos como hipotensores, pero que pueden producir efectos secundarios en pacientes cardiópatas o con problemas respiratorios. Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente, podemos plantear el láser.
La trabeculoplastia se viene realizando desde hace 20 años, y la experiencia muestra que es un tratamiento efectivo durante un período limitado de tiempo, 4 ó 5 años. Actualmente se indica en pacientes de riesgo, en los que la cirugía puede plantear problemas o para ayudarles a mantener una presión estable junto a la administración de fármacos.
Cuando los fármacos y el láser no muestran plena eficacia o los pacientes rechazan la dependencia de la instilación de gotas, entonces se plantea la cirugía, especialmente en el momento actual, que disponemos de técnicas más seguras y eficaces.
La cirugía clásica de glaucoma o trabeculectomía está siendo sustituida por lo que se denomina escleroctomía profunda no perforante, que se diferencia de la anterior porque ya no es necesario “perforar” el ojo. Esta técnica consigue una vía de salida del humor acuoso muy efectiva y segura, con una recuperación postoperatoria muy rápida y sin los efectos secundarios de la trabeculectomía clásica. Por ello, cada vez son más los oftalmólogos que recomiendan este tratamiento y, de la misma forma, cada vez son más los pacientes que solicitan esta cirugía, para evitar la dependencia y riesgos del tratamiento farmacológico. Pese al gran avance que suponen estas nuevas técnicas, hay que advertir a los pacientes de los riesgos de la cirugía y que es imposible garantizar el éxito del tratamiento. En ocasiones, es necesario administrar fármacos tras la cirugía, quizás un número reducido de gotas, pero es imposible garantizar que tras la intervención el paciente se “cura” de su enfermedad glaucomatosa.
¿Cómo convivir con el Glaucoma?
Tras el diagnóstico del Glaucoma es importante que el paciente entienda que se trata de una enfermedad silente, que no da molestias que avisen de una complicación o progresión de las lesiones. El otro aspecto importante es que la enfermedad, si no se controla bien, evoluciona con pérdida irreversible de visión, pudiendo acabar en la ceguera. Los datos epidemiológicos actuales muestran que el glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo.
Ante estos aspectos, es fundamental mentalizarse de la importancia de realizar el tratamiento y el seguimiento que nos indique el oftalmólogo. La mayoría de veces, un tratamiento falla porque el paciente no se instila las gotas de forma adecuada, se olvida o no respeta el horario indicado. Existen múltiples sistemas para facilitar y recordar la correcta aplicación. En los casos de personas mayores o poco constantes, es recomendable implicar a otros miembros de la familia e informar de todo lo que supone el glaucoma, así como las graves consecuencias de no llevar a cabo las indicaciones dadas por el oftalmólogo.
Cuando se administran fármacos antiglaucomatosos, es importante considerar la situación patológica de cada paciente. Es importante que el paciente consulte con su internista sobre los fármacos que se le administran para el glaucoma, ya que la mayoría de ellos pueden tener efectos secundarios negativos. En muchos casos, se propone una cirugía tras observar que el médico internista que trata nuestro paciente recomienda no administrar fármacos que, a pesar de su eficacia hipotensora, pueden empeorar un problema cardiaco o respiratorio. Todo ello lleva a que el glaucoma exige mantener una estrecha relación entre oftalmólogo e internista, así como la colaboración del paciente para realizar las recomendaciones que se especifiquen en cada caso.
La Diabetes mellitus es una enfermedad en la que se reduce la capacidad del cuerpo para almacenar y utilizar el azúcar. Se caracteriza por un trastorno de la microcirculación que afecta a diferentes órganos, entre ellos los ojos. Como el problema incide en los pequeños vasos sanguíneos de la microcirculación, se produce un trastorno en la irrigación o la llegada de sangre a los tejidos; por ello, se produce una falta de nutrición y oxigenación o isquemia. Este proceso patológico es común al riñón, cerebro, corazón y ojos, así como en todas las zonas que tienen una microcirculación importante. Esta característica común es lo que determina que el estudio de lo que sucede en el ojo sea extrapolable a otras áreas con microcirculación, tal como hemos comentado.
Es importante recordar que la isquemia de los tejidos es el paso previo a la muerte celular o necrosis; por ello, cuando aparece este proceso en el transcurso de la diabetes, es fundamental tomar medidas para prevenir que aparezca o que siga evolucionando, ya que en zonas como el cerebro o la retina, el deterioro producido será irreversible.
¿Qué esta Retinopatía diabética?
La retinopatía diabética es una complicación oftalmológica de la diabetes. Está causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que nutren la retina. Este debilitamiento de los vasos sanguíneos puede ocasionar dilataciones de la pared vascular, ocasionando la extravasación de fluidos como plasma o sangre. El resultado final es la aparición de hemorragias.
La retina es la parte del ojo donde se enfoca la luz que procede del exterior. La luz o las imágenes enfocadas son enviadas al cerebro a través del nervio óptico. Cuando los derrames de plasma o sangre dañan la retina, la imagen que se genera es anómala y la visión se torna borrosa.
El riesgo de desarrollar la retinopatía diabática es alto en pacientes que han tenido diabetes durante mucho tiempo. Se admite que alrededor del 60 % de los pacientes con diabetes de más de 15 años de evolución, tienen alteraciones en los vasos sanguíneos de la retina. Cuando la diabetes se desarrolla en la infancia o en la juventud se conoce como diabetes juvenil. Los diabéticos jóvenes son más propensos a desarrollar retinopatía diabática en edades más tempranas. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de estas retinopatías tiene problemas serios de visión, y un porcentaje menor puede llegar a la ceguera. La retinopatía diabática es la principal causa de ceguera en adultos en el mundo occidental, con un 25% más de probabilidades de presentar ceguera respecto a un individuo no diabético.
Cuando la diabetes inicia su proceso de deterioro de las estructuras oculares, básicamente la retina, no suele presentar alteraciones destacables y el paciente no nota pérdida de visión u otros problemas, es lo que se conoce como fase subclínica. Afortunadamente suele mantenerse estacionaria, sin progresar, en el 80 % de los pacientes diabéticos.
En otros casos, el proceso progresa y se produce la salida de plasma fuera de los vasos, acumulándose en la retina, debajo de la mácula. El resultado es la distorsión de las imágenes, visión borrosa, y el inicio de un proceso que puede avanzar hacia una mayor exudación y hemorragias, causando lo que conocemos como retinopatía diabética.
El tercer nivel evolutivo es lo que se denomina retinopatía proliferativa. Ésta empieza como continuación de la forma anterior, con la adición de nuevos vasos sanguíneos que crecen en la superficie de la retina o del nervio óptico. Estos nuevos vasos sanguíneos son muy frágiles y pueden romperse y sangrar en el interior del vítreo. Si el derrame de sangre es abundante, teñirá el vítreo que es transparente, interfiriendo el paso de la luz. El resultado será la pérdida de la visión. Además, el tejido cicatricial formado a partir de las masas provocadas por la ruptura de los vasos sanguíneos en el vítreo puede arrastrar y estirar la reúna provocando un desprendimiento de la misma en el polo posterior del ojo. Los vasos sanguíneos pueden crecer en el iris y causar una forma típica de glaucoma secundario. Pérdidas de visión severa e incluso de ceguera pueden ser el resultado final de este proceso. Afortunadamente, no todos los casos de retinopatía diabética evolucionan hacia las formas proliferantes. Un mal control de la enfermedad diabética y los años de evolución son factores que pueden desencadenar la progresión hacia las formas proliferativas; sin embargo, la evolución no tiene una relación directamente proporcional con estos factores. Pacientes con un control perfecto de la diabetes podrán experimentar esta progresión y, otros pacientes con un mal control metabólico de la enfermedad, tal vez nunca evolucionen hacia esta forma de peor pronóstico.
Causas y síntomas
La causa de la retinopatía diabética no está completamente definida; sin embargo, se sabe que la diabetes debilita los pequeños vasos sanguíneos, capilares que constituyen la microcirculación, en diferentes áreas del organismo. El embarazo y la presión sanguínea elevada pueden empeorar este problema en los pacientes diabéticos. Aunque puede ocurrir una pérdida progresiva de la visión, ésta no se ve afectada en las formas subclínicas iniciales; por ello, es necesario realizar exámenes oftalmológicos regulares a estos pacientes diabéticos, para prevenir el avance del proceso destructivo retiniano.
Cuando se produce un sangrado en una retinopatía proliferativa, el paciente tiene una pérdida completa de la visión. Aunque no hay síntomas de dolor, esta forma aguda de retinopatía diabética requiere atención médica inmediata.
En un paciente diabético, la afectación de la visión, la aparición de trastornos en la visión de los colores, deformación de las líneas rectas como el marco de una puerta o la visión borrosa, son signos de posible afectación de la retina. Ante estas circunstancias, es necesario acudir a un oftalmólogo con carácter de urgencia, ya que puede tratarse de un problema irreversible.
Detección y diagnóstico
Los pacientes diabéticos deben conocer el riesgo de desarrollar problemas en la vista y deben examinar sus ojos regularmente. Para detectar una retinopatía diabética, el oftalmólogo examina el fondo del ojo mediante la oftalmoscopia, una exploración indolora que aporta información importante tanto al oftalmólogo como al diabetólogo.
En los casos que interesa conocer mejor el estado de la retina o controlar la evolución de la enfermedad, se realizan pruebas complementarias que aporten más información, como el análisis fotográfico, retinografía, o el examen de la vascularización de la retina, mediante la inyección de colorantes; es lo que se conoce como angiografía fluoresceínica.
Tratamiento
Cuando se plantea el tratamiento de una retinopatía diabética, se deben considerar diferentes factores: el tipo de diabetes, la edad del paciente, el historial clínico, el estilo de vida y el grado de daño de la retina. El conjunto de estos factores determina las diferencias que suelen darse en la actitud terapéutica en cada caso, que puede ir desde controles periódicos hasta la indicación de láser o una cirugía de vítreo.
El primer aspecto que se debe vigilar es el control metabólico de la enfermedad. Aunque parezca mentira, todavía es frecuente encontrar pacientes que sabiendo de su enfermedad, realizan un control médico muy pobre. Una vez orientado el problema sistémico, se debe analizar el problema oftalmológico y para ello, es ideal hacerlo en un centro con una unidad de retina y con un especialista en este tipo de patología. No hay que olvidar, en ningún caso, el carácter multifactorial de esta enfermedad.
Es fundamental la información que da el oftalmólogo para que el paciente sea consciente de los riesgos que corre y cuándo debe acudir ante una situación de alarma. Si el proceso ocular no ha debutado con afectación retiniana y pérdida de visión, bastarán los controles periódicos.
Cuando se inicia la retinopatía diabética, suele ser necesario realizar tratamientos con fotocoagulación con láser. Consisten en aplicar energía láser para destruir las zonas de retina isquémicas que pueden complicar el curso de la enfermedad. Este tipo de tratamiento suele ser necesario repetirlo en diferentes ocasiones, ya que la enfermedad general persiste y con ello, el efecto negativo sobre la retina. Cuando la evolución avanza hacia las formas proliferantes, será necesario realizar cirugía como una vitrectomía, para eliminar el tejido fibrótico intraocular, con los vasos sanguíneos que pueden sangrar, los acúmulos de sangre o el desprendimiento de retina que puede coexistir.
¿Qué es un desprendimiento de retina?
La retina es la túnica interna del ojo, en contacto con la túnica media, la úvea. Un desprendimiento de retina consiste en la separación de la retina, total o parcialmente, de la úvea. El desprendimiento de retina afecta cada día a una de cada 10.000 personas. Se trata de un problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en individuos de edad media o avanzada. Suele ser más frecuente en miopes o en aquellos pacientes que han tenido algún trastorno en la retina. Un traumatismo también puede causar el desprendimiento de retina. Con menor frecuencia, se relaciona con enfermedades de tipo hereditario, pudiendo presentarse en niños.
Causas y síntomas
La mayoría de los desprendimientos de retina tienen su origen en un trastorno previo de la retina, generalmente en su parte periférica, que aunque sea poco importante y que pasó desapercibido en su momento por no presentar molestias clínicas o no detectarse en una revisión de los ojos, luego tiene consecuencias. Estas alteraciones suelen aparecer por fallos en la vascularización de la retina extrema o periférica. Allí, se producen pequeños orificios por los que puede “colarse” el líquido intraocular, despegando la retina de la capa sobre la que se sustentaba, como el papel de una habitación que se ha mojado.
Otra de las causas frecuentes en la génesis del desprendimiento de retina es la tracción que ejerce el vítreo sobre la retina. El vítreo es un gel que rellena la cavidad interna del ojo, el espacio retrolental. Con la edad, el gel vítreo cambia su consistencia, al igual que lo hacen los otros tejidos del organismos, se produce un envejecimiento con colapso de su estructura, es como si se “derrumbara” un edificio de pisos. Cuando esto se produce aparece la sensación de moscas flotantes o miodesopsias y suelen quedar bridas de vítreo fijas en la retina. La tracción que ejercen estas bridas produce la sensación de luces o fotopsias y si la tracción se mantiene mucho tiempo puede ocasionar el desgarro de esa zona de retina sobre la que estaba adherida. Entonces, se produce una apertura por donde se introduce el componente líquido del vítreo, favoreciendo el despegue de la retina. Aunque algunos desprendimientos de vítreo ocurren de forma natural con el envejecimiento, en ocasiones aparecen antes en pacientes que sufren alteraciones como alta miopía, inflamaciones intraoculares o antecedentes de traumatismos importantes.
La separación de la retina de la capa sobre la que se sustenta tiene importancia ya que parte de las capas que nutren la retina, concretamente la de los fotorreceptores (conos y bastones), se nutren a partir de esta túnica, la coroides. Cuando se produce el desprendimiento de retina, las capas externas no reciben oxigenación, se produce una isquemia que si no se soluciona rápido, ocasionará la muerte irreversible de la retina desprendida.
La retina es una prolongación del cerebro y todos sabemos que cuando el cerebro se queda un tiempo sin oxigenación, como en un accidente vascular o en una hemorragia importante, se produce la muerte de neuronas, de forma irreversible, En el caso de la retina, se da el mismo proceso; por ello, es fundamental acudir a un centro de urgencias ante la mínima sospecha de desprendimiento de retina, ya que si se establece el tratamiento en las fases iniciales, el pronóstico de recuperación visual será muy distinto.
El cuadro clínico es muy sugestivo ya que, en él, se suele producir una pérdida brusca de la visión, generalmente de una zona más o menos grande del campo visual. Es raro que se pierda completamente la visión, la situación más frecuente es aquélla en la que se produce una amputación del campo visual, es decir, que mirando recto y al frente, se suele conservar una zona de visión, mientras que el resto aparece borroso, como si nos colocaran una tela blanquecina o cortina. Por esta razón, los pacientes suelen referir este síntoma: la de una sensación parecida a la de una cortina delante del ojo.
Es frecuente que el desprendimiento de tetina se presente en pacientes que hace poco sufrieron un desprendimiento de vítreo que, en sí mismo, no es tan importante; pero suele predisponer al desprendimiento de retina. Ante la sensación repetitiva de moscas volantes o luces a modo de flash, es conveniente acudir al oftalmólogo para que revise nuestros ojos, fundamentalmente la retina, para descartar la presencia de problemas que puedan favorecer o anuncien un desprendimiento.
Tratamiento
Nuevamente, debemos insistir en la prevención como mejor estrategia terapéutica. Las revisiones periódicas y los cuidados de los ojos serán nuestro mejor aliado. Cuando se descubre un desgarro o un opérculo en la retina, antes de que se origine el desprendimiento de la misma, ésta se puede sellar desde fuera mediante la aplicación de frío o, desde dentro, con aplicación de láser. En ambos casos, se busca cerrar ese orificio. En muchas ocasiones, se utiliza el láser porque es más selectivo, menos traumático, más eficaz y mucho más seguro. Se realiza de forma ambulatoria y sin necesidad de anestesia.
Cuando el paciente acude con un desprendimiento de retina manifiesto, el tratamiento será diferente, se trata de intentar reponer la retina en su sitio y eliminar las causas que lo originaron. Si coexisten desgarros en la retina, deberán ser sellados. Si se dan bridas de tracción vítrea deberán ser eliminadas. En los casos que no se observa patología asociada del vítreo, porque no hay tracciones, y el desprendimiento se debe a un desgarro u orificio por un proceso degenerativo que se localiza en retina periférica o en la zona superior, entonces, podemos realizar un tratamiento que no sea quirúrgico. En la actualidad, se inyecta un gas que produce una burbuja que tiene tendencia a ir hacia arriba, como el gas que se utiliza para hinchar los globos de feria. Se estudia la localización del desgarro y se pide al paciente que adopte una posición de forma que el desgarro quede en la parte superior, así el gas empuja a la retina hacia arriba, tapando el agujero, y ayudando a que se reponga junto a la coroides. Este proceso suele durar 2 días, tras los cuales se sellará el orificio retiniano con láser. Este tratamiento sólo se podrá realizar en los casos en que la localización del desgarro lo permita y cuando el paciente tenga un grado de colaboración que acepte el adoptar las posiciones de cabeza idóneas para conseguir el éxito de la terapia. Cuando no se dan estas circunstancias, se deberá recurrir a la cirugía.
Hasta hace poco tiempo la cirugía del desprendimiento de retina tenía un pronóstico reservado. Se realizaba con anestesia general y con procedimientos como la cirugía escleral por la que, desde el exterior, se acercaban las paredes del ojo, esclerótica y coroides, hacia la retina desprendida y, mediante la inducción de una reacción inflamatoria con frío, se conseguía la reubicación en su sitio de la retina. Este tipo de cirugía era muy traumática y, en muchos casos, inducía graves problemas con escasa recuperación de la visión. Actualmente, esto ha cambiado y disponemos de técnicas, tanto externas como internas, que permiten mejorar en gran medida el nivel de resultados. Como en muchas ocasiones el desprendimiento de retina se acompaña de alteraciones en el vítreo, se suele plantear una vitrectomía. Con esta técnica, podemos resolver los trastornos vítreos y recolocar la retina en su sitio, así como sellar el orificio o desgarro que originó el desprendimiento. Es una cirugía mucho más selectiva y menos traumática. Los avances tecnológicos permiten realizar muchas de estas intervenciones con anestesia local y con carácter ambulatorio.
¿Qué es la Retinosis Pigmentaria?
La Retinosis Pigmentaria hace referencia a un grupo de alteraciones cuya causa se debe a un trastorno de orden genético con pérdida lenta y progresiva de la visión. La retina es la capa que recubre la cara interna del ojo, encargada de enviar las imágenes que llegan del exterior al cerebro. En la retinosis pigmentaria se produce una destrucción gradual de algunas células de la retina, de la capa pigmentaria, así como la formación de acúmulos de pigmento.
¿Cuáles son los síntomas de la Retinosis Pigmentaria?
Los primeros síntomas suelen aparecer durante la juventud, aunque pueden iniciarse a cualquier edad, según el tipo de afectación. La ceguera nocturna y la pérdida de campo visual son los síntomas más comunes. Las personas con una visión normal se adaptan a la oscuridad tras un período breve de tiempo y son capaces de distinguir formas y objetos tras unos segundos.
Los que sufren ceguera nocturna tienen una adaptación muy lenta, pueden llegar a tardar incluso varios minutos para ver algo tras pasar de un ambiente con luz a otro con oscuridad, como la entrada en un túnel cuando conducimos o al entrar en un cine. Junto a este déficit de adaptación a la oscuridad, se presenta la reducción del campo visual periférico, lo cual constituye un problema importante para la visión de movimiento, para moverse en la calle o en ambientes con mucha gente. La pérdida de campo visual periférico constituye un grave impedimento para estas personas, ya que la movilidad del paciente resulta más complicada.
La mayoría de pacientes que sufren este tipo de trastorno presentan una evolución progresiva, con agravamiento de los síntomas, pudiendo llegar a la ceguera.
¿Por qué es importante conocer el factor hereditario en la Retinosis Pigmentaria?
La mayoría de las formas de retinosis pigmentaria son hereditarias. Diferentes patrones de herencia están asociados con diferentes grados de progresión, por ello es importante conocer el patrón hereditario en cada caso, para saber la evolución de la enfermedad. En los casos de herencia dominante, la evolución es menos grave, se suele presentar un defecto que no suele progresar y que no inhabilita a los que lo padecen, mientras que las formas autonómicas recesivas suelen representar la situación contraria, evolución hacia la pérdida importante de visión. El conocer el patrón hereditario es también importante para el consejo genético, y poder ayudar a matrimonios con antecedentes de esta enfermedad que se planteen tener hijos. También tiene interés ante la decisión de qué actividad laboral o estudios deben realizar las personas con este antecedente familiar.
¿Existe algún tratamiento para la Retinosis Pigmentaria?
En general, no existe tratamiento específico, aunque algunas formas pueden beneficiarse de una terapia con vitaminas y otros antioxidantes, aunque no hay evidencias claras sobre este punto. La mayoría de investigaciones están dirigidas a solucionar el problema de la pérdida de visión y de campo visual. Hasta que exista un tratamiento plenamente eficaz, es importante para los pacientes con esta alteración no ser engañados por aquellos que aseguran una “cura secreta” o un “fármaco milagroso”.
Los pacientes con retinosis pigmentaria pueden desarrollar otras alteraciones, como glaucoma o cataratas, ambas tratables.
En el momento actual, lo que más puede ayudar a estos pacientes son los filtros en las gafas para mejorar el contraste y, con ello, la visión y los sistemas de aumento para baja visión. A pesar de la pérdida visual, los pacientes con retinosis pigmentaria pueden realizar su vida adaptándose a la situación mediante equipos de rehabilitación visual que hoy en día ya están disponibles.
Alteraciones del ojo en la patología tiroidea
La glándula tiroidea se localiza en el cuello y se encarga de producir hormonas que ayudan a regular nuestro metabolismo. Cuando se produce un exceso de hormonas tiroideas, aparece la enfermedad conocida como hipertiroidismo y, cuando son deficitarias, aparece el hipotiroidismo.
El desajuste en la producción de hormonas tiroideas puede causar problemas oculares y de la visión. Los síntomas del hipertiroidismo incluyen: fatiga, taquicardia, pérdida de peso, sudoración, cabello frágil y diarrea. El hipotiroidismo puede también causar fatiga pero con bradicardia, estreñimiento y aumento de peso.
¿Cuáles son los síntomas oculares relacionados con la afectación del tiroides?
Ante un hipertiroidismo, es frecuente encontrarnos con un paciente que presenta una apariencia de ojos “saltones”, muy abiertos, como si estuviera asustado. Los signos precoces incluyen párpados hinchados, párpados abiertos y descenso en la frecuencia de parpadeo, sensación de ojo seco y ojos que protruyen hacia fuera, debido a la acumulación de líquido en el tejido orbitario retroocular, que empuja al globo hacia delante.
El grado de protrusión es variable y puede afectar a uno o ambos ojos. También puede producirse un engrosamiento de los músculos que mueven el ojo. La consecuencia de esto será la aparición de visión doble o diplopia. En casos severos, la córnea puede ulcerarse y el nervio óptico puede dañarse con resultado de pérdida de visión irreversible.
En ocasiones, la afectación ocular es la primera manifestación de la patología tiroidea; por esta razón, ante un cuadro como el que acabamos de ver, es necesario consultar al oftalmólogo, pero también al endocrino. Generalmente, será el propio oftalmólogo quien nos lo sugiera pero, en caso contrario, es necesario conocer esta relación entre la enfermedad ocular y la tiroidea. Pueden darse casos en los que el proceso ocular se dé sin evidenciarse alteración hormonal en sangre (eutiroidismo).
¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea?
Cuando se sospecha que la glándula tiroidea es demasiado activa, debe evaluarse su funcionalismo y decidir la estrategia terapéutica más adecuada. La enfermedad ocular puede continuar progresando incluso después de normalizarse los niveles hormonales, esto implica que es necesario seguir realizando controles por parte del oftalmólogo.
Se debe considerar dos fases diferentes en el tratamiento. La primera conlleva el tratamiento de la enfermedad ocular activa. El período activo finaliza a los dos o más años, y requiere la monitorización cuidadosa hasta la estabilización.
La segunda fase implica la corrección de los cambios que aparecen tras la fase activa y que suelen ser los que perduran más tiempo. El tratamiento durante la fase activa de la enfermedad se focaliza en preservar la visión. El tratamiento consiste en la administración de lágrimas artificiales y pomadas, en ocasiones altas dosis de cortisona y, en los casos más rebeldes, puede precisarse cirugía orbitaria o radioterapia.
En la segunda fase, el tratamiento de los cambios permanentes puede requerir corrección quirúrgica de la diplopia, por afectación de la musculatura extrínseca, y de la protrusión ocular.
El término tumor significa “bulto” o masa que protruye, que posee relieve o lo ocasiona. Puede tratarse desde una simple inflamación con acúmulo de líquido, hasta un crecimiento celular incontrolado. De forma general, solemos denominar tumor a un tejido que crece de forma anormal. Cualquiera de los tejidos oculares puede desarrollar un tumor en algún momento de la vida. Estos tumores pueden ser benignos o malignos, y si son malignos, pueden proceder de otra localización en el organismo (metástasis). Todos los tumores oculares requieren una evaluación minuciosa y precoz por parte de un oftalmólogo.
Tumores palpebrales
Los tumores de los párpados son muy comunes y aparecen como irregularidades sobreelevadas o manchas, que pueden confundirse con otras lesiones muy diferentes respecto al pronóstico y tratamiento, como un orzuelo o un chalación. Normalmente, son benignos, pero en ocasiones pueden ser malignos, con gran capacidad de diseminación, tanto local como a distancia. La única vía para determinar con seguridad si un tumor es maligno o benigno, es examinar el tejido con el microscopio (biopsia). Su oftalmólogo puede sugerir extirpar una porción del tumor para este propósito y, si el tumor es pequeño, se puede realizar directamente su extirpación total y el estudio microscópico nos confirmará el carácter del tumor y si lo extirpamos completamente.
Tumores conjuntivales
Los tumores conjuntivales afectan a la membrana mucosa que constituye la conjuntiva, al epitelio o al corión subepitelial. Estas lesiones aparecen normalmente como un punto o una pequeña zona levantada sobre el fondo blanco. Los tumores malignos son difíciles de diferenciar de los benignos. Por lo que, ante cualquier neoformación, es necesario acudir al oftalmólogo para que lo valore y sugiera su extirpación o irradiación.
Tumores específicos del globo ocular
Los tumores oculares no son muy frecuentes, pero cuando aparecen, especialmente en el espacio intraocular, son difíciles de diagnosticar. En ocasiones, pueden tener un carácter maligno severo, como los melanomas o los retinoblastomas de la infancia, siendo necesario, entonces, no sólo la extirpación del tumor sino la enucleación completa del ojo. Cuando un tumor es diagnosticado como benigno, en la mayoría de casos, bastará con la observación de su posible crecimiento. Los tumores de origen vascular pueden ser erradicados fotocoagulando los vasos nutrientes con láser térmico.
El tumor ocular más maligno es el melano. Suele producirse, normalmente, en las personas de mediana edad o en personas mayores. Aproximadamente, en la mitad de los casos, estos tumores se metastatizan o se propagan a otras partes del cuerpo, donde crecen y, a pesar de tratamientos agresivos, pueden conducir a la muerte.
Existen evidencias que demuestran que la extirpación de un melanoma ocular, incluso con la enucleación de todo el ojo, no presenta mayor tiempo de supervivencia. Esto lleva a una situación controvertida: tomar la decisión de enuclear el ojo, es decir, eliminar el tumor, como parece lógico, o dejar el ojo y el tumor, condenando, aparentemente, al paciente que sufre la lesión. Frente a esta controversia, parece que la combinación de radioterapia con acelerador de protones y la cirugía selectiva, constituyen la mejor combinación terapéutica.
El otro tumor maligno del ojo que, con mayor frecuencia se presenta en la clínica, es el retinoblastoma, un tumor raro, genéticamente determinado, y que afecta a niños pequeños. Para prevenir su diagnóstico tardío y detectarlo rápidamente, es necesario que el oftalmólogo realice un examen de fondo de ojo a los recién nacidos. Esta práctica supone un tema de discusión, ya que los organismos internacionales no se manifiestan de forma contundente en la recomendación de realizar un examen fondoscópico de forma rutinaria en los recién nacidos.
Frente a esta postura, los centros de alto nivel suelen incluir, en sus protocolos de estudio pediátrico posparto, el examen de fondo de ojo para descartar patologías que pueden iniciarse en fases incipientes de la vida y que suelen tener gran importancia en el desarrollo de la visión e incluso en la supervivencia de los niños. Si se diagnostica este tipo de tumor, en función de su tamaño, se puede extirpar selectivamente o, si es grande, será necesario enuclear todo el ojo o, incluso ambos ojos, si se presenta de forma bilateral.
Actualmente, el pronóstico ha mejorado con los tratamientos de radioterapia, quimioterapia o combinación de las dos. El retinoblastoma puede aparecer en otros miembros de la familia. Por ello, el examen y consejo genético son muy recomendables en estos casos.
Tumores orbitarios
Los tumores pueden originarse en la órbita, cerca del ojo, desplazando el globo ocular y causando visión doble o disminución de ésta. Normalmente, el diagnóstico requiere una evaluación minuciosa, a menudo incluye examen radiológico y análisis de sangre. Los métodos de tratamiento pueden incluir radioterapia, quimioterapia o cirugía para la extirpación del tumor.
El término Uveítis designa la inflamación de la úvea, la capa media de las paredes del globo ocular. Como la úvea la dividimos en tres regiones anatómicas diferentes (iris cuerpo ciliar y coroides), las uveítis pueden clasificarse en iritis, ciclitis o coroiditis, según la zona afectada. En ocasiones, el proceso puede iniciarse en una región determinada, pero podrá extenderse a la región vecina o, incluso, afectar a toda la úvea. Es lo que se conoce como panuveítis.
¿Por qué es importante la úvea?
La úvea contiene abundantes vasos sanguíneos que nutren la retina y otras estructuras del ojo. La inflamación de la úvea puede afectar a la córnea, la retina, la esclera y otras partes vitales del ojo. La inflamación de esta capa puede comprometer a la visión de forma irreversible. Por ello, las uveítis hay que considerarlas como una enfermedad grave.
¿Cuáles son los síntomas de la Uveítis?
Los síntomas de la Uveítis incluyen mayor sensibilidad a la luz (fotofobia), visión borrosa, dolor y enrojecimiento del ojo. La Uveítis puede aparecer súbitamente con enrojecimiento y dolor, o puede ser progresiva y aparecer lentamente en un principio, con poco dolor o enrojecimiento y pérdida progresiva de la visión.
¿Qué puede ocasionar una Uveítis?
Existen diversas causas que pueden desencadenar una Uveítis. Puede tener un origen vírico, como el virus herpético, por hongos, como el de la histoplasmosis, parásitos, como el toxoplasma. En muchos casos, la causa permanecerá desconocida. En múltiples ocasiones, las uveítis se relacionan con otras enfermedades sistémicas, como artritis, colagenosis o infecciones a distancia. Esto significa que ante una uveítis, además del tratamiento local, es necesario trabajar conjuntamente con los internistas, para tratar de buscar una posible relación con algún problema sistémico. Por esta razón, consideramos que es importante que un departamento de oftalmología no esté aislado, sino en contacto directo con otros departamentos de otras especialidades, ubicados en un centro hospitalario donde se pueda contar con la ayuda y colaboración con otros especialistas, ya que muchos de los problemas que aparecen en los ojos se relacionan con problemas que están lejos del aparato ocular.
¿Cómo se tratan las Uveítis?
Cualquier proceso ocular que puede ocasionar pérdida de visión supone una situación importante, en la que la prevención y el diagnóstico precoz son las armas más efectivas. Como se trata de un proceso inflamatorio, se suelen administrar fármacos antiinflamatorios, tanto locales como sistémicos, en función del tipo y grado de afectación.
Es evidente que se intenta llegar al diagnóstico etiológico, es decir, a la causa de la enfermedad, para administrar la terapia más específica. El problema es que, en la mayoría de casos, no es posible llegar a este diagnóstico preciso, y debemos basarnos en los signos y síntomas que se presentan en cada caso. Como la úvea tiene una gran capacidad reactiva, si no se controla la reacción inflamatoria, suelen aparecer múltiples complicaciones. En las formas anteriores, se forman adherencias entre el iris y la córnea o el cristalino pudiendo producirse incrementos importantes de la presión intraocular (glaucoma uveítico). En las formas posteriores, puede quedar afectada la retina, ocasionando pérdida irreversible de la visión.
Con el paso de los años, se produce el envejecimiento de los tejidos y el ojo no es ajeno a este fenómeno. Los tejidos con mayor grado de actividad, aquéllos que están sujetos a frecuentes traumatismos por su función o su localización en el ojo, así como los tejidos más deficitarios en nutrientes, son los más predispuestos a sufrir estos cambios.
Existen otros factores que no desconocemos en su influencia y progresión y que también tienen alguna responsabilidad en el proceso de envejecimiento. Quizás factores genéticos o factores de tipo alimentario y hábitos de vida, vayan ganando en importancia en la influencia sobre la biología tisular.
Hemos señalado el papel fundamental de la retina en los mecanismos de la visión y los de la mácula como región clave de la retina. La mácula ocupa menos del 10% de la superficie retiniana, pero representa el 90% del campo visual útil cuando miramos frente a nosotros, de ahí, la importancia de esta pequeña región de la retina. Para que el grado de visión sea lo más alto posible en la mácula, no debe haber vasos sanguíneos que puedan distorsionar el paso de la luz hasta sus capas internas donde están los fotorreceptores. Esta circunstancia determina que la nutrición de estas células dependa de sus estructuras vecinas, como la coroides subyacente, la cual puede verse fácilmente comprometida en situaciones de déficit vascular, como ocurre de forma fisiológica con la edad o en situaciones patológicas como, en la hipertensión arterial, la hipotensión sistémica o la diabetes.
Cada vez vivimos más años y con mayor frecuencia aparecen trastornos como los citados anteriormente, en razón de la mayor perspectiva de vida. Es lógico pensar que la frecuencia de una alteración macular será cada vez mayor. Para la mayoría de expertos en salud, las maculopatías serán uno de los problemas principales en años venideros. El déficit de visión que ocasionan es muy importante, ya que, en ellas, queda afectada la región central del campo visual. Esto determina que sean lesiones muy invalidantes, ya que sesgan la independencia del que la padece: esta persona no puede conducir, no puede leer, ni realizar actividades de las que consideramos normales y que llenan gran parte de nuestro tiempo.
La presencia de una alteración macular suele cursar con pérdida progresiva de visión y, hasta la fecha, existen escasas posibilidades de recuperarla o incluso de frenar el proceso lesivo. En la actualidad, contamos con un tratamiento que ha demostrado ser efectivo en las formas “exudativas” de maculopatía relacionada con la edad. Se trata de coagular los vasos sanguíneos que se forman en el área macular. Para ello, se inyecta una sustancia que se estimula de forma selectiva con un láser desde el exterior, y se elimina así, de forma precisa, el tejido anómalo respetando la retina sana. Este tratamiento se conoce como “Terapia fotodinámica”.
Junto a estos tratamientos nuevos, también han aparecido grandes adelantos en los sistemas de baja visión, tanto en equipos de aumento, como en filtros que pueden mejorar la sensibilidad al contraste. Recientemente, se han perfeccionado los sistemas de lentes que permiten utilizar la retina funcionalmente activa de la región paramacular, ofreciendo mejoras espectaculares de la visión en algunos pacientes.
¿Qué debemos hacer para mantener una buena visión? ¿Prevenir, mejor que curar?
La mejor prevención es hacer las revisiones empezando a partir del tercer año de vida, o desde el nacimiento o el primer año si hay antecedentes familiares. Y, luego, a lo largo de la vida, realizarlas con la periodicidad adecuada. Se recomienda 1 revisión al año de los tres a los nueve años. Como se trata de edades escolares y en España este tipo de revisiones es obligatorio en la escuela, las que se practican de forma rutinaria, bastan, por lo general, si no hay nada grave.
En la actualidad, la calidad de las revisiones escolares ha mejorado mucho y puede confiarse en ellas, por lo menos para detectar los problemas más graves. Puede decirse, entonces, que las revisiones escolares en la infancia, si no hay problemas, son suficientes. Desde los nueve años hasta el período en que finaliza la adolescencia, - que suele ser a los catorce o dieciséis años, cuando el niño abandona el pediatra y pasa al médico de cabecera -, se han de mantener las revisiones anuales. Pero esta época es especialmente importante en el desarrollo del ojo y suele ser cuando aparecen algunas miopías o problemas.
Es recomendable, entonces, que estas revisiones las realice un oftalmólogo. De esta edad hasta los cuarenta años en adelante, se ha desarrollado completamente el sistema visual y si éste no presenta ninguna anomalía, las revisiones pueden darse cada dos años. Pero, a partir de los cuarenta, hay que volver a la revisión anual; porque es la etapa en la que pueden iniciarse patologías oftalmológicas relacionadas con problemas vasculares como subidas de tensión ocular o la vista puede sufrir como consecuencia de otras patologías como la diabetes.
A partir de los cuarenta años, empiezan a manifestarse patologías heredadas que habían permanecido subclínicamente hasta entonces y, por ello, recomendamos que los controles sean más frecuentes. Por otra parte, debemos añadir que guardar las distancias de fijación en la lectura y frente al televisor es una de las condiciones imprescindibles de una buena prevención. Estas distancias son de 25 cm. para la lectura y de 3 metros mínimo para el televisor. Y los estudios atestiguan que el hecho de acercarse demasiado el libro en la lectura puede inducir a miopía. De hecho, está demostrado que, aparte de la genética, los niños más estudiosos tienen más a posibilidades de ser miopes, porque la acomodación condiciona la miopía.
¿Existe una patología propia de cada edad?
Sí. Si bien no es dogmático que una patología se produzca a una cierta edad y que pasada ésta ya no pueda producirse. Sin embargo, vemos que en todas las patologías hay una incidencia más alta a una edad determinada. Por ejemplo, si empezamos por la edad infantil hasta los nueve años, tenemos, casi siempre, patologías de tipo hereditario. Es decir, problemas de tipo distrófico, como distrofias retinianas. La más conocida es la retinosis pigmentaria que se manifiesta básicamente por fallos en la visión nocturna que aparece alterada, porque hay un deterioro del epitelio pigmentario de la retina. Y cuando un niño entra, por ejemplo, en el cine, tiene problemas de adaptación y no ve hasta al cabo de un rato. Otra patología propia de esta edad son los cuadros alérgicos, relacionados con asma y problemas reactivos de la vista como escozor de los ojos, lagrimeo, etc. La más frecuente es la conjuntivitis anafiláctica o la estacional. Todos ellos son cuadros alérgicos que se manifiestan con conjuntivitis.
Otra patología propia de los tres a los nueve años la constituyen los traumatismos por accidente doméstico (golpes) o accidentes oculares en el ojo por salpicadura de productos tóxicos. A esta edad, hay que vigilar mucho las ambliopías, porque muchas ambliopías tienen su origen en una lesión de tipo hereditario que provoca que un ojo no dé el grado de calidad visual que da el otro y, entonces, el cerebro potencia al ojo bueno en perjuicio del débil que se va anulando. Entonces, hay que vigilar esta situación; porque, luego, cuando el niño es ya adulto, una patología que originalmente no era tan grave, como consecuencia de un mal cuidado, ha degenerado y ha provocado que el ojo no se desarrollara bien y se ha producido un sensible deterioro que es muy difícil de recuperar. En cambio, si esto se detecta en la fase inicial, hay muchas posibilidades de recuperar el ojo débil u holgazán. Después, de los nueve a los catorce años, la patología que mayormente se manifiesta sigue siendo la alergia y, en particular, aparecen los trastornos de refracción con la aparición de las miopías, astigmatismos, hipermetropías, etc. Lógicamente, hay que resolverlos por medio de gafas o lentillas.
De los catorce a los cuarenta años los problemas suelen ser de astenopía o cansancio ocular. No olvidemos que lo propio de esta edad es el estudio, en el que la vista ha de esforzarse o permanecer en el ordenador con el esfuerzo de distintos enfoques o iluminaciones.
Se trata de situaciones que provocan un esfuerzo visual que se prolonga demasiado tiempo y, además, suelen estar acompañadas de problemas ambientales, como una silla poco cómoda, un ordenador mal colocado o que está situado en un ángulo visual incorrecto. Todo ello provoca cansancio ocular.
¿Podemos hablar de patologías oftalmológicas ligadas al cansancio ocular?
Más que patologías, se dan cuadros de cansancio ocular que son motivo de consulta oftalmológica. Son situaciones frecuentes en la consulta porque las personas notan que baja su rendimiento como consecuencia de este cansancio ocular. Pero, afortunadamente no se acompañan de patologías graves.
¿Qué patologías son comunes después de los cuarenta años?
A esta edad, la situación es más crítica. Podemos diferenciar dos etapas: de los cuarenta a los sesenta y de esta edad en adelante. A los cuarenta, encontramos, frecuentemente, patologías iniciales que empiezan a manifestarse a nivel clínico. Es decir, como el caso paradigmático de la hipertensión ocular que se inicia a esta edad, pero que no da manifestaciones clínicas, sino que estamos hablando de patologías subclínicas de las que hay que iniciar una prevención. Porque, si esta situación no se descubre y no se trata correctamente, acaba provocando glaucoma que puede acabar en ceguera. Y aunque éste sería el caso más corriente, también, muchas veces, un cuadro normotensional o de hipotensión puede provocar el glaucoma normotensional. Por ello, en esta fase, las revisiones oculares son muy importantes. A esta misma edad se inician la mayoría de distrofias corneales o patologías que producen una opacificación de la córnea. Ya hemos dicho varias veces que la córnea es como la ventana del ojo que ha de ser perfectamente transparente para que entre la luz y podamos ver. Algunas distrofias, mayormente hereditarias, no se manifiestan hasta después de los cuarenta años y afectan la córnea provocando la pérdida de su transparencia u opacificación. En realidad, este tipo de patologías se inicia muy suavemente y la pérdida de visión es progresiva y se cree relacionada con un cambio de graduación o con el cansancio ocular. Pero, si estas personas acostumbran a ir a su óptico y no acuden al médico, son patologías que pasan desapercibidas y, cuando se descubren, el mal es irreparable.
¿Y a partir de los sesenta?
Es, a esta edad, cuando se inician la mayor parte de patologías oftalmológicas degenerativas relacionadas con el nivel sistémico o general. Es decir, patologías que son puramente oftalmológicas pero que son consecuencia de anormalidades generales, ya sean vasculares o de otro tipo como la diabetes. Entre las patologías oculares degenerativas exclusivamente oftalmológicas, estarían: las cataratas y las lesiones maculares que son situaciones muy exclusivas del ojo, ya que no se han visto relacionadas con cuadros sistémicos, a pesar de que sabemos que las cataratas, en el diabético, se inician antes y que su evolución podría estar seguramente relacionada con la presencia de hipercolesterolemia.
La catarata es una pérdida de visión secundaria a la opacificación del cristalino que sabemos que es un proceso relacionado con la edad. La degeneración macular es una situación de la cual no conocemos exactamente su origen, aunque sabemos que puede tener alguna relación con el nivel general de salud. Es un cuadro que presentan personas que están aparentemente sanas y que debido a la edad y al cambio natural que se provoca en la retina, se produce una pérdida de visión central. Esto significa una situación muy limitadora en la vida cotidiana porque vivimos en una sociedad en la que la visión es muy importante y necesaria para todo: leer, conducir... En cuanto a las patologías oftalmológicas relacionadas con problemas sistémicos, entrarían: la hipertensión sistémica (no ocular, sino general), la diabetes, en particular las insulinodependientes, las hipotensiones y todas las patologías de nivel circulatorio o vascular.
Todas estas patologías ocasionan un deterioro de la retina. No olvidemos que el elemento común es que si la llegada de oxígeno a la retina es deficiente, como la retina es una estructura que tiene un metabolismo muy activo, si no tiene la oxigenación necesaria, empieza a deteriorarse y la consecuencia directa es la pérdida funcional de visión. Por tanto, la forma de prevenir y tratar este problema visual es a base de un diagnóstico precoz y el tratamiento de estas situaciones deficitarias.
¿Debemos proteger los ojos del sol? ¿Cómo? ¿Cuándo?
No sólo es imprescindible utilizar gafas de sol, sino que hay que ser selectivos con el tipo de filtro utilizado. Y no olvidemos que la radiación ultravioleta del sol puede ser negativa no sólo para nuestros ojos, sino también para todos los tejidos de nuestro cuerpo.
Sabemos que esta radiación es negativa para la mayoría de tejidos del ojo, tanto para las estructuras trasparentes, como básicamente para la retina. Hasta tal punto, que la radiación ultravioleta del sol puede desencadenar procesos tumorales en la conjuntiva o acelerar el proceso de una catarata y es uno de los factores principales en la génesis de la maculopatía. Por lo que hablamos de tres elementos clave, a largo término. En el corto plazo, las radiaciones ultravioleta de sol, si son muy altas, (que sería la situación de sol intenso tanto en la playa con el reflejo del agua, como en la nieve), pueden producir un problema tóxico a nivel del epitelio corneal, que es lo que conocemos como queratitis actínica. Incluso si la exposición al sol es muy alta y prolongada como es el caso del alpinista, este efecto tóxico del sol no sólo se localiza a nivel de la córnea sino que puede provocar edema de retina que es mucho más grave con consecuencias de pérdida de visión irreversible. La conclusión es que es muy importante llevar una protección con filtro específico para estas radiaciones ultravioleta. Y esto no se traduce en llevar unas gafas más o menos oscuras.
Entonces, ¿qué tipo de gafas es necesario?
Todas aquellas que lleven un filtro para radiaciones ultravioleta que son radiaciones de banda baja. Normalmente, este tipo de gafas va acompañado de un filtro oscuro porque mejora las condiciones de acomodación suprimiendo la incomodidad del alumbramiento que provoca una luz potente. Pero, no hay que confundirse y creer que toda gafa oscura es suficiente y que esto ya supone una barrera para el sol. Si la oscuridad no va acompañada del filtro correspondiente, no es suficiente. Podemos tener unas gafas con un filtro ultravioleta y ser éstas totalmente transparentes. Y, en función de la actividad que hagamos, lo que se traduce en grado y tiempo de exposición, deberemos contar con un grado específico de filtro. No es la misma radiación la de la nieve en el mes de abril que la del grado de radiación ultravioleta de la playa durante el mes de enero, que sería el otro extremo.
¿Son necesarias las pantallas protectoras para los ordenadores y para la televisión?
Son necesarias unas pantallas que controlen la emisión de la luz.
Hoy en día, la Comunidad Económica Europea ya obliga a que, tanto el ordenador como el televisor vengan de fábrica con estas pantallas que controlan la emisión de radiaciones.
Luego, ¿no hay que tomar ninguna otra precaución complementaria?
Hay que tener en cuenta que estas pantallas protectoras consiguen que la radiación emitida sea mínima; pero ello no significa que no emitan ninguna y que no exista problema. La principal dificultad frente al ordenador es la acomodación ergonómica, cuyo defecto se traduce en un cansancio ocular imbuido básicamente por dos factores: la calidad de la pantalla, (la mayoría de pantallas con el fin de abaratar costes, tienen un grado de resolución que no es el mejor, lo cual obliga a un esfuerzo añadido) y el punto de enfoque. El enfoque está íntimamente relacionado con la postura que ha de tener en cuenta la altura del ordenador respecto de nuestros ojos y el hecho de poder mantener rígida la espalda con una cierta angulación menor de 15 grados. Porque el ojo se ha de acomodar a las distintas distancias de enfoque, lo cual le provoca un cansancio visual y, además, a éste se añade el cansancio ergonómico en función de una mala postura. Un error frecuente es mantener la pantalla del ordenador a la misma altura de los ojos, cuando lo ideal es que la pantalla esté por debajo; porque la inclinación hacia abajo es mucho más cómoda, dado que la posición de reposo de los ojos es el enfoque hacia abajo. El grado ideal de enfoque es con un ángulo descendiente de 20 grados sobre la recta de los ojos. Si esto no se tiene en cuenta, se está provocando una tensión de toda la musculatura, en particular de las cervicales, a la que se suma el cansancio ocular provocando un bajo rendimiento e incluso con ausentismo laboral como consecuencia del daño muscular que se traduce en espasmos o contracturas que constituyen una de las patologías más frecuentes hoy en día en el mundo laboral. Luego el problema con los ordenadores no es tanto de carácter visual directo sino de patologías relacionadas con la cuestión ergonómica. Y un problema no resuelto es el hecho de que, en este tipo de trabajo, hay que sostener continuamente el peso de la cabeza y esto ya produce en sí mismo un cansancio muscular, Si encima, mantenemos una postura incómoda, el resultado es la suma de un efecto negativo sobre otro.
¿Se pueden forzar los ojos?
Sí. Y la afirmación que suele hacer la gente de cierta edad de que “el trabajo realizado a lo largo de mi vida me ha quemado la vista” es una verdad a medias. El cansancio de los ojos no está directamente relacionado con el tiempo de utilización de los ojos, sino con las condiciones en las que hemos trabajado.
A la postura y a las pantallas filtro, habría que añadir la importancia de una buena y correcta iluminación, de forma que la luz venga de atrás o de la izquierda si trabajamos en la derecha o viceversa. No existe una patología relacionada con una mayor utilización de la vista, siempre que se controlen las condiciones en las que se realiza este ejercicio, tanto la iluminación como la ergonomía, realizando unas pausas necesarias para relajar la musculatura que permanece tensa por una postura determinada que se prolonga inadecuadamente.
Y otra de las condiciones absolutamente necesarias para que la visión se relaje es la posibilidad de poder mirar a lo lejos de cuando en cuando, durante el trabajo; porque la vista puesta en el infinito o a lo lejos permite la relajación del músculo ciliar que es el que está activo mientras miramos de cerca. Por esta razón, nos sentimos a gusto en la playa con la vista en el infinito donde encontramos la línea del horizonte como referencia, aunque nosotros consideramos que la visión de lejos se inicia a partir de los cinco metros y, en el trabajo, no siempre es posible mirar al horizonte. La dificultad de la mirada fijada en las grandes distancias es que si no tienes un punto de referencia, el ojo tiene tendencia a estar en acomodación y se produce una especie de miopía momentánea que puede durar unos minutos.
Éste es uno de los problemas que tienen los pilotos de aviación, que al mirar el cielo sin referencias durante la etapa del viaje, en el momento del aterrizaje, la visión puede estar alterada. Afortunadamente, hoy, los sistemas automáticos evitan que el piloto haya de fiarse al máximo de su visión y controlan las distancias, aunque el aterrizaje es el proceso en el que cuenta más la pericia o habilidad humana y sí han de tomar referencias visuales. Pero el problema concreto de las distancias que podría estar afectado por la visión momentánea lo resuelven los sistemas automáticos. En el caso de la vista fijada en el horizonte, el ojo está en el estado de máxima relajación porque mira a lo lejos y sigue teniendo punto de referencia.
¿Cuándo y cómo debemos utilizar gafas de cerca?
Depende de cada individualidad porque la necesidad está relacionada con el trastorno de refracción que presente el individuo. En cuanto a la edad, se sitúa entre 35 y 45 años. Sucede que el mecanismo fisiológico del enfoque de cerca se va deteriorando y para enfocar a una distancia de entre 20 y 25 centímetros que es la habitual para leer, necesitamos gafas que nos ayuden en este enfoque. Esto significa asimismo que una persona que tuviera un problema de hipermetropía, las precisará antes porque este trastorno de refracción le dificultará el enfoque. La pregunta clave es: si utilizar las gafas en el primer momento en que aparece la necesidad es lo más conveniente o si el hecho de aguantar un poco y hacer ejercicio de acomodación va a ayudar a retrasar el problema. Éste es un debate cambiante. Hasta no hace mucho decíamos que era mejor ponerse las gafas enseguida porque se controlaba así el posible cansancio inducido por el esfuerzo ocasionado por la presbicia. Y, ahora, hay la teoría de que si se hacen ejercicios, se mejoran las condiciones del músculo ciliar y se puede retrasar el proceso; porque hay que considerar siempre las gafas como una prótesis y si ésta no es necesaria, mucho mejor.
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