Los problemas específicos del aprendizaje (PEA) se refieren a la dificultad para comprender y utilizar el lenguaje escrito y hablado. Pero bajo este concepto general utilizado en educación, se alojan diversos diagnósticos que constituyen la causa de estas dificultades. Los niños que sufren este tipo de trastorno pueden presentar problemas con la lectura, la escritura, el habla, la concentración y alteraciones en el cálculo matemático.

La dislexia, un tipo de problema específico del aprendizaje, se caracteriza por las dificultades en la lectura que presentan ciertos niños a pesar de poseer un coeficiente de inteligencia (CI) considerado normal. Con frecuencia, la dislexia se hereda y a afecta de 5 a 10 veces más a los niños que a las niñas. Cuando un niño presenta dificultades en la lectura, a menudo éste puede estar relacionado con la posibilidad de una visión incorrecta; pero los ojos no suelen ser la causa de la dislexia, sino que se trata de la incapacidad del cerebro para interpretar correctamente las imágenes recibidas por los ojos.

Pensemos, por un momento, que debemos leer un contrato legal complicado. Reconocemos la mayor parte de las palabras; pero, justo en la mitad de la primera frase, nos damos cuenta de que no sabemos interpretar lo que estamos leyendo. Entonces, retrocedemos hasta el principio y leemos el primer párrafo de nuevo. Continuamos sin comprenderlo y retrocedemos una o dos frases intentándolo otra vez. Después de bastante esfuerzo, acabamos leyendo el contrato hasta el final sin llegar a comprender totalmente su significado.

Los niños con problemas de aprendizaje tienen experiencias similares a ésta. No poseen la capacidad de continuidad en la lectura y, a menudo, presentan una distorsión en el anclaje o correcta pronunciación de las silabas porque confunden el orden de las letras o ni siquiera lo distinguen. No resulta difícil llegar a comprender por qué acaban frustrados, con pérdida de interés por las tareas escolares y, en conjunto, tratan rápidamente de evitar ejercicios difíciles.

Los problemas de lectura y aprendizaje pueden también afectar el desarrollo de su propia imagen y causarles trastornos emocionales (introversión, ansiedad, depresión o agresividad). Los padres deben ser conscientes de que los “malos lectores” pueden desarrollar estos problemas de personalidad y de comportamiento. Y es preciso estar a su lado e intentar ayudarles a resolverlos, recordando que la presencia de problemas de aprendizaje no tiene nada que ver con la inteligencia.

¿Cuáles son los indicadores de los problemas específicos del aprendizaje?

Es difícil diagnosticar los problemas de aprendizaje en niños en edad preescolar. Pero, podemos guiarnos por los siguientes indicadores:

• Fracaso en conseguir las habilidades de lectura esperadas para su edad y su nivel escolar (promedio) o presencia de problemas en otras áreas académicas, a pesar de tener un adecuado coeficiente intelectual (CI).
• Problemas de lenguaje o habla que persisten con el paso del tiempo. Por ejemplo, un niño puede presentar “habla tardía” y, posteriormente, desarrollar problemas en la pronunciación de palabras y en utilizarlas correctamente para expresar sus ideas.
• Mala letra y escritura enlentecida.
• Problemas de memoria y un nivel de atención disminuido.
• Baja autoestima, frustración a causa del bajo rendimiento escolar.
• Antecedentes familiares de problemas de aprendizaje y lenguaje.

¿Cuál es la causa de los problemas específicos de aprendizaje?

Existe una escasa evidencia científica que corrobore que estos problemas de aprendizaje surgen como consecuencia de una mala visión o por problemas que afectan estrictamente al aparato visual, aunque sabemos que una mala visión puede ser causa de un bajo rendimiento escolar. Por ello, es necesario diferenciar qué tipo de problema presenta cada niño, para establecer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso.

Aunque se desconocen las causas exactas de estos problemas de aprendizaje, las investigaciones actuales apuntan la posibilidad de que el origen sea la afectación cerebral de ciertas áreas relacionadas con el lenguaje.

Las funciones del ojo son similares a las de una cámara fotográfica. Después de la “captación de la imagen” en el ojo, ésta se envía al cerebro a través del nervio óptico. Los ojos no comprenden qué están viendo, del mismo modo que una cámara no puede entender la imagen que capta. Hasta que la imagen no se procesa, ésta no adquiere significado. Hasta que el cerebro no interpreta las imágenes que captan los ojos, la imagen carece de sentido.

Los niños pueden comprender qué están leyendo gracias a la habilidad interpretativa del cerebro. El cerebro relaciona las imágenes visuales con experiencias y conocimientos previos. Los problemas específicos de aprendizaje son un defecto en este proceso interpretativo y no en la captación de imágenes por parte del ojo.

La forma de dislexia adquirida u otros problemas de aprendizaje pueden deberse a un daño cerebral por causa de infecciones (como encefalitis, meningitis, etc.), lesiones (traumatismo cerebral, contacto y/o abuso de alguna sustancia tóxica, etc.), nacimientos prematuros o tratamientos con quimioterapia.

Los problemas de aprendizaje pueden ser también consecuencia del retraso mental, de alteraciones visuales o auditivas, de trastornos emocionales, o por condiciones ambientales (situaciones familiares desestructuradas, educación inadecuada, baja asistencia a la escuela o problemas económicos). Estos problemas, generalmente, no se consideran trastornos específicos de aprendizaje aunque influyen en su proceso.

¿Cómo enfocar el tratamiento?

Si los padres u otras personas sospechan problemas de aprendizaje en un niño, deberían contactar con su profesor o con profesionales de la educación. La legislación pública exige a las escuelas valorar cualquier niño ante la sospecha de un posible trastorno de aprendizaje. La evaluación y el diagnóstico están en manos de los educadores y otros especialistas en problemas de este tipo, como logopedas, psicólogos o neuro-psicólogos.

Los padres y profesores tienen un rol muy especial en este proceso y necesitan estar involucrados en el momento que deban tomarse decisiones en cuanto a las necesidades educativas de estos niños.

El tratamiento o la ayuda de los niños con retrasos en el aprendizaje lo realizan mejor los profesores entrenados, especialistas en lectura, en problemas específicos como la dislexia, tutores de clase o profesores de escuelas especializadas. Es muy importante darles la comprensión que necesitan y que les supone el soporte emocional necesario. Hay que ayudarles a experimentar, ofrecerles oportunidades de éxito para que el niño fortalezca su voluntad de esfuerzo e insistir con paciencia en todas aquellas actividades no relacionadas con la lectura, pero que van a redundar en ella. Existen, por ejemplo, ejercicios de aprendizaje de estructuración del espacio, realizados a través de juegos, que les ayudan en su acomodación a la lectura.

El deporte o las actividades artísticas pueden beneficiar al niño, ya que le ayudan a liberarse de las posibles tensiones y frustraciones.

Los problemas de aprendizaje son alteraciones complejas. No hay remedios rápidos. Soluciones simples como una dieta, megavitaminas, restricciones de azúcar, ejercicios oculares, gafas o entrenamiento visual, no proporcionan la cura de estos trastornos. Terapias de este estilo pueden proporcionar a los padres una falsa sensación de seguridad; pero, al final, lo único que se consigue es retrasar una asistencia educativa apropiada.

Un niño con problemas de aprendizaje necesita practicar la lectura con asistencia especial, del mismo modo que un atleta necesita practicar bajo la supervisión de un entrenador capacitado. No hay razones para asumir que los niños con alteraciones en el aprendizaje, que requieren ayuda específica, no puedan tener logros posteriores en la vida. Albert Einstein, entre otros, en la infancia, tuvo problemas de aprendizaje y continuó llevando una vida muy productiva.

¿Qué es el Estrabismo?  

El Estrabismo es una desviación de los ojos en la línea de la mirada, un ojo mira a un punto u objeto de interés, mientras el otro mira a otro punto diferente. Aunque es una condición frecuente que afecta a un 4% de la población infantil, puede aparecer posteriormente durante la vida. La desviación puede ser permanente y siempre apreciable (tropia), o puede aparecer en determinadas ocasiones (foria). Un ojo puede estar recto mirando al frente, mientras el otro ojo está como vuelto hacia dentro, hacia afuera, arriba o abajo. En otros casos, vemos que se alterna el ojo desviado y el que sigue la línea de mirada correcta.

En condiciones normales, los ojos están alineados cuando miramos recto al frente y cuando miramos de forma lateral, hacia arriba o hacia abajo. Se mantiene una constancia en la posición de los ojos, la cual se debe a la acción de unos músculos (musculatura ocular extrínseca), seis para cada ojo, que funcionan de forma sinérgica, como las bridas de un caballo, manteniendo la alineación de ambos ojos. Cuando fallan estos músculos, bien directamente o por alteraciones en los nervios que los controlan, se produce un desequilibrio que origina la pérdida de paralelismo entre los dos ojos ocasionando el cuadro de estrabismo.  

Los ojos están diseñados para enfocar las imágenes nítidamente sobre la retina y, desde aquí, enviar la señal generada al cerebro. Si ambos ojos están alineados sobre el mismo punto u objeto, la porción del cerebro encargada de la visión puede fusionar las dos señales que envía cada ojo en una imagen única y tridimensional. Esto crea la percepción en profundidad estimulando a los ojos a trabajar juntos y mantener la “imagen” del mundo exterior en el cerebro, aunque se mueva la cabeza o el objeto que estamos viendo. Cuando un ojo se desvía, como ocurre en el caso del estrabismo, llegan al cerebro dos imágenes diferentes. En los niños, el cerebro aprende a ignorar la imagen del ojo desviado, la anula, y funciona sólo con la imagen del ojo alineado o la del ojo de mejor visión; es decir, el cerebro se adapta a esa situación. Esto causa una pérdida en la percepción de profundidad. Los adultos que desarrollan un estrabismo, por ejemplo tras un traumatismo, tendrán visión doble (diplopia), porque su cerebro no está entrenado para esta situación y no sabe ignorar o suprimir la imagen del ojo desviado. 

La alineación normal de ambos ojos durante la infancia permite el desarrollo de una buena visión en cada ojo. Una alineación anormal de los ojos, como en el caso de un estrabismo, puede ser la causa de una reducción del nivel de visión o de una ambliopía (ojo vago). La ambliopía se produce en aproximadamente la mitad de los niños con estrabismo. El cerebro reconocerá la imagen de mejor visión e ignorará la imagen correspondiente al ojo con menor visión o ambliope. Como hemos apuntado, la ambliopía, a menudo, puede ser tratada mediante la oclusión del ojo dominante, en beneficio de la visión del ojo más débil (ver ambliopía). Y también hemos anotado que si la ambliopía es detectada durante los primeros años de vida, el tratamiento acostumbra a ser satisfactorio. Y que, en cambio, si el tratamiento necesario no se aplica en el momento adecuado, la ambliopía o reducción de la visión, generalmente resultará permanente o de más difícil resolución. Por regla general, cuanto más rápidamente se instaure el tratamiento de la ambliopía, mayor probabilidad hay de recuperar la visión. 
 

Causas y síntomas del Estrabismo  

El estrabismo está causado por un desequilibrio muscular, aunque existen discrepancias sobre los mecanismos que pueden causar esta situación. Sabemos que el estrabismo tiene factores hereditarios que favorecen una mayor incidencia familiar. No se han visto diferencias respecto al sexo, afectando por igual a mujeres y a hombres.  

El cerebro controla los músculos oculares. Este hecho explica por qué los niños con parálisis cerebral, síndrome de Down, hidrocefalias o alteraciones neurológicas, padecen a menudo un estrabismo. Por otra parte, si la visión de un ojo es borrosa a causa de una catarata u otra lesión, entonces el ojo tenderá a desviarse ya que, si no ve bien, no tiene el estímulo adecuado para alinear la vista.  

El primer signo que se aprecia en un estrabismo es que el ojo no está recto o alineado con el otro. Puede acompañarse de cambios en la posición de la cabeza que aparece girada hacia un lado o inclinada buscando una postura que reduzca la desviación de los ojos.  

Detección y Diagnóstico  

Los niños deben ser examinados por el pediatra, el oftalmólogo o el optometrista, con el fin de valorar el estado de sus ojos, especialmente si hay antecedentes familiares de enfermedades oculares o estrabismo. No siempre es fácil poner en evidencia un estrabismo. En ocasiones, los padres o familiares próximos creen que el niño desvía los ojos voluntariamente y se trata de un estrabismo; mientras que, en otros casos, puede ser así y tratarse de situaciones normales durante el crecimiento que no tienen ninguna significación. Los niños pequeños suelen presentar la base de la nariz ancha dejando un pliegue cutáneo superficial que da la sensación de que el ojo tiende a esconderse bajo él y nos da la apariencia de un estrabismo. Es lo que conocemos como epicantus. Sólo el oftalmólogo está capacitado para diferenciar y distinguir esta situación fisiológica de un estrabismo real.  

Además del calendario de revisiones propuesto anteriormente, ante la sospecha de cualquier alteración en los ojos, es recomendable que se acuda al oftalmólogo, especialmente en aquellos casos en los que ya existen antecedentes familiares. Afortunadamente, existe una gran variedad de pruebas para bebés y niños pequeños. Si el examen visual se retrasa hasta que el niño entra en la escuela, puede ser demasiado tarde para el tratamiento adecuado de un estrabismo o de una ambliopía. Una desviación de los ojos puede ser causada por una catarata o por un tumor dentro del ojo. Por ello, es importante el reconocimiento oftalmológico lo antes posible.  

Tratamiento  

Los objetivos del tratamiento de un estrabismo son mantener la agudeza visual, alinear los ojos y restablecer la visión binocular. El tratamiento del estrabismo depende directamente de la causa que lo provoque. Puede estar dirigido hacia la solución de un desequilibrio muscular, la extracción de unas cataratas u otros condicionantes que puedan provocar que un ojo se desvíe. Después de un minucioso examen, incluyendo la evaluación de las estructuras internas del ojo, el oftalmólogo debe recomendar el tratamiento óptico, médico o quirúrgico apropiado.  

Los dos tipos de estrabismo más frecuentes son la endotropía (cuando el ojo se desvía hacia la nariz) y la exotropía (cuando el ojo se desvía hacia fuera.) La endotropía es más frecuente que la exotropía. En muchos casos, será necesaria una cirugía precoz para alinear los ojos y garantizar la obtención de una visión binocular y prevenir la pérdida de visión en el niño. El objetivo de la cirugía es ajustar la tensión muscular de uno o ambos ojos para que se alineen y recuperen la posibilidad de enfocar de forma simultánea.  

Una situación que encontramos con cierta frecuencia es el estrabismo asociado a un trastorno de refracción. Son niños que suelen presentar desviación hacia adentro, endotropía e hipermetropía. Los niños hipermétropes tienen una capacidad mayor de la normal para forzar los mecanismos de enfoque, para compensar la hipermetropía, lo cual les permite ver bien de lejos y de cerca. El sobre-esfuerzo que deben realizar para enfocar las imágenes es la causa que origina la desviación de los ojos. En estos casos, la corrección de la hipermetropía disminuye el esfuerzo acomodativo y, con ello, la desviación ocular. 

La desviación del ojo hacia fuera o exotropía puede aparecer de forma aislada o asociada a un trastorno de refracción, a una miopía, de forma similar a lo que sucedía en el caso anterior. A menudo, la exotropía es intermitente; es decir, sólo aparece en determinados momentos, especialmente cuando el niño está excitado, cansado o enfermo. La actitud del especialista, en estos casos, es corregir la miopía, comprobar que no existen otras complicaciones asociadas y, si no hay ambliopía, valorar la cirugía para restablecer la alineación correcta de los ojos.  

La cirugía del estrabismo suele ser un tratamiento seguro y eficaz; pero no sustituye a las gafas o a la terapia de ambliopía. Durante la cirugía, se realiza una pequeña incisión que permite el acceso a los músculos para poder modificar su posición y con ello, las fuerzas de tracción que ejercen sobre los ojos. La selección del músculo o músculos que deben ser operados depende de la dirección hacia dónde se desvíe el ojo. A pesar de una evaluación clínica meticulosa y la selección de la técnica quirúrgica adecuada, puede suceder que tras el tratamiento los ojos queden sólo parcialmente alineados. En estos casos, el ajuste fino y preciso depende de la coordinación entre los ojos y su interpretación en el cerebro, algo que puede mejorarse con ejercicios de terapia visual. Algunos pacientes pueden necesitar el uso de prismas o gafas correctoras tras la cirugía.  

La cirugía se realiza bajo anestesia general en el caso de niños pequeños, mientras que en los adultos se puede aplicar anestesia local. Se pueden operar uno o ambos ojos al mismo tiempo. El tiempo de recuperación, normalmente, es rápido y se puede restablecer la actividad normal en pocos días.  

En los casos en que aparece una desviación importante, se suele indicar tratamiento quirúrgico en fases tempranas, especialmente para evitar la ambliopía así como fenómenos de deterioro de la autoestima. Cada vez es más frecuente que niños con un estrabismo importante consulten al psicólogo por problemas de este tipo: pérdida de autoestima, que suelen acompañarse de otros trastornos de la atención y del rendimiento escolar. Como con cualquier cirugía, en el caso del estrabismo, también existen ciertos riesgos. A pesar de que son mínimos, hay que considerar las infecciones, hemorragias y otras complicaciones que pueden llevar a una pérdida o disminución de la visión. 

En los últimos años, se está aplicando otro tipo de cirugía mediante la inyección de toxina Botulínica, una sustancia que relaja el músculo, consiguiendo efectos similares a la cirugía convencional. Sin embargo, los resultados no han mostrado el mismo grado de eficacia y estabilidad. Es necesario repetir la administración del fármaco para conseguir que el efecto se mantenga de forma duradera. Por todo ello, sólo está indicada esta terapia en casos especiales y no se realiza de forma rutinaria como se ha señalado en algunos medios de comunicación.

¿Qué es la Retinopatía del Prematuro?

La Retinopatía del Prematuro (RDP), también conocida como fibroplasia retrolental (FRE), es un proceso de formación de vasos sanguíneos y tejido cicatricial en el interior del ojo. Afecta a la retina y al humor vítreo de bebés recién nacidos, generalmente de bajo peso.

¿Qué causa la Retinopatía del Prematuro?

La causa de la Retinopatía del Prematuro es compleja y no está completamente clarificada. Los factores que pueden influir en la aparición de esta situación son el grado de prematuridad y el peso al nacer. Otros factores asociados incluyen problemas respiratorios, anemia, problemas cardíacos, hemorragias en el cerebro y la necesidad de suplementos de oxígeno en los prematuros. Inicialmente, se pensó que la terapia con oxígeno era la causa principal de esta patología; sin embargo, no hay una evidencia clara de que esto sea así.

¿Puede prevenirse?

A pesar de los avances y de la sofisticación de las unidades de neonatología, la retinopatía del prematuro continúa presentándose. Su incidencia ha disminuido de forma muy significativa; pero, en ocasiones, aparece, especialmente porque, en la actualidad, cada vez se salvan más niños prematuros y con menor tiempo de gestación.

¿Puede tratarse?

Los cambios pueden conducir a un deterioro visual dependiendo de su localización, progresión y severidad. En ocasiones, sin una causa aparente, el crecimiento excesivo de vasos sanguíneos y de tejido cicatricial se detiene de forma espontánea. Desgraciadamente, en un porcentaje importante de casos, sigue progresando este crecimiento de vasos con un deterioro de la visión que puede llegar hasta la ceguera.

Aunque no existen evidencias médicas o tratamientos quirúrgicos plenamente eficaces para el cuadro primario, se están investigando nuevas alternativas para su prevención y tratamiento. En ocasiones, pueden aparecer problemas asociados, como la miopía, el glaucoma, el desprendimiento de retina o estrabismos. La mayoría de ellos son tratables, aunque se consiguen resultados moderadamente satisfactorios. Cuando la ocupación de tejido cicatricial es demasiado grande y bloquea el paso de luz hacia la retina, es necesario realizar una cirugía (vitrectomía), encaminada a eliminar la fibrosis interna y a tratar la retina como si ésta estuviera desprendida.

El Albinismo es una condición hereditaria en la cual los ojos, la piel y el cabello tienen menor cantidad de pigmento respecto a lo que se considera normal. En casos extremos, se puede apreciar una falta total de pigmento y tanto la piel como el cabello son totalmente blancos y los ojos tienen un ligero color rosado. En otros casos, el albinismo afecta sólo a los ojos, y los individuos afectados presentan la pigmentación de la piel y el cabello en un estado normal. Esto se conoce como Albinismo Ocular. En casos severos de Albinismo, el área central de visión, la mácula, no se desarrolla correctamente dando lugar a una visión muy reducida.

¿Qué síntomas presenta el Albinismo?

Los síntomas del Albinismo empiezan en la infancia y pueden ir acompañados de una disminución de la visión, mayor sensibilidad a la luz, movimiento involuntario de los ojos (nistagmus) y estrabismo. La visión puede variar desde la normalidad hasta una pérdida importante que puede llegar a la ceguera.

La visión próxima suele estar mejor conservada que la lejana; por ello, estos niños pueden tener un desarrollo normal de sus actividades escolares.

¿Cómo se diagnostica el Albinismo?

El Albinismo normalmente se detecta por la depigmentación general o a través de la historia clínica familiar.

Existen pruebas especiales en cabello, piel o sangre que pueden ayudar al diagnóstico específico. Hay una segunda forma de Albinismo, poco frecuente, que se caracteriza por estar asociado a cuadros hemorrágicos y mayor incidencia de infecciones.

¿Cómo se trata el Albinismo?

El Albinismo es un proceso crónico. Aunque no existe un tratamiento específico para paliar o contrarrestar la pobre o nula producción de pigmento o corregir el desarrollo anómalo de la visión central, una buena evaluación ocular y su control pueden ser muy útiles.

La actitud terapéutica, en estos pacientes, va encaminada a la mejora de su calidad visual. Para ello, es necesario corregir perfectamente el defecto de graduación que puedan tener y deben utilizar gafas con filtros especiales. Durante mucho tiempo se pensó que estos pacientes tenían deslumbramiento por la falta de pigmento en el iris, fenómeno que, además de las molestias subjetivas, sería responsable de un descenso en la visión. Actualmente, sabemos que esto es cierto sólo en parte. Los pacientes con albinismo no suelen presentar problemas importantes de deslumbramiento y la causa de su mala visión se debe, en gran parte, a un trastorno en la percepción de contrastes; por ello, es muy importante que utilicen lentes con filtros específicos para mejorar su sensibilidad al contraste. El oftalmólogo o el óptico podrán estudiar cada caso para aconsejar el filtro más adecuado, generalmente los amarillos que bloquean las bandas cortas de tonos azules. Para aquellos pacientes que prefieran utilizar lentes de contacto, también pueden hacerlo con estos filtros incorporados. Para los casos en los que se ha producido una afectación importante de la visión, habrá que estudiar y recurrir a las ayudas visuales y sistemas ópticos de aumento para baja visión.

Es aconsejable un estudio pormenorizado del historial genético de los individuos afectados y sus familiares. Esto proporcionará una detallada explicación de la enfermedad incluyendo la posibilidad de que afecte a su descendencia.

Algunos individuos con Albinismo pueden tener derecho a ayudas económicas por invalidez parcial o total. El oftalmólogo es quien deberá elaborar un informe para que esta persona pueda gestionar la solicitud de ayudas.

Uno de los problemas principales con los que se encuentran los padres es referente a las gafas para sus hijos pequeños. Existe una confusión importante en el saber popular sobre la conveniencia o no de las gafas en los niños y sobre cuándo es mejor iniciar su uso y número de horas que han de llevarlas.

Lo primero que debemos asumir es que no hay una situación que sea repetible para todos los individuos. Cada uno es especial, así que lo que escuchemos de un amigo o pariente, aunque sea con muy buena voluntad, no debe ser considerado plenamente hasta ser consultado con un experto en la materia. Los niños hasta los 4-6 años suelen presentar un cierto grado de hipermetropía que ocasiona tendencia a desviar los ojos hacia adentro, pudiendo acompañarse de cierta inestabilidad en la fijación, en el posicionamiento de los ojos cuando miramos algo; es decir, pueden darse ciertas oscilaciones laterales de los ojos, nistagmus, que entren dentro de una situación absolutamente normal. Por ello, aunque lo hayamos constatado, no siempre hay que corregirlo. Se trata de un problema de inmadurez del sistema visual que se resolverá con el tiempo. Esta situación explica por qué en ocasiones el facultativo no prescribe unas gafas o parece no valorar algo que para nosotros puede ser muy importante y que suponemos que puede ser el inicio de un problema grave.

Por otra parte, recomendamos siempre que, si los padres o responsables de un niño no comparten el criterio o las recomendaciones del médico que lo visita, no duden en solicitar una segunda opinión; pues los médicos también pueden equivocarse. Y, si el otro facultativo coincide con la primera opinión, es ésta una forma de tranquilizarnos y asumir que aquello que inicialmente parecía contrariar nuestra opinión de padres observadores y responsables, seguramente es una conclusión válida.

De forma más o menos genérica, podemos decir que las miopías deben ser corregidas tan pronto como se detectan, aunque sea a edades muy tempranas; ya que suponen un déficit importante de la agudeza visual y fácilmente pueden inducir a lo que conocemos como ojo vago o ambliopía. En estos casos, se desarrolla normalmente un ojo, el que no tiene miopía, o la tiene en menor grado, mientras que el ojo miope no seguirá el proceso de maduración a nivel cerebral, es decir, no aprenderá a ver y quedará con una visión deficitaria que no mejorará al ponerle gafas o lentillas con la graduación que le corresponda. De ahí, el nombre de ojo vago. En ocasiones, si la graduación es muy alta y es la primera vez que se detecta y el niño nunca había utilizado gafas, el especialista le prescribirá una graduación inferior a la que le corresponda para una mejor adaptación del niño a la visión corregida e irá aumentando ésta progresivamente durante un período de unos meses, hasta alcanzar el valor total necesario para una visión correcta.

Cuando se trata de una hipermetropía, si no es muy elevada, inferior a 4 dioptrías, en niños entre 1 y 4 años, se suele aplazar la prescripción de gafas, siempre que la visión sea buena y no existan manifestaciones sintomatológicas de dolor de cabeza o desviación de los ojos (estrabismo). En estos casos, la decisión debe ser siempre del oftalmólogo y es necesario realizar un seguimiento estricto de revisiones cada 6 o 12 meses para valorar que no se producen problemas como ambliopía de uno de los ojos.

Como en el caso de la miopía, es frecuente que las primeras gafas también tengan un valor dióptrico inferior al que marcó la refracción de los ojos y que, en revisiones posteriores, se incremente progresivamente. En los casos de hipermetropías leves (inferiores a 4 dioptrías), es frecuente que el oftalmólogo permita que puedan realizarse ciertas actividades sin las gafas, especialmente las que no requieren un esfuerzo en visión próxima, que es en las que reside el principal problema de las hipermetropías.

En actividades deportivas, en la playa o piscinas, se pueden retirar las gafas, aunque los especialistas son cada vez más reacios a estas prácticas, ya que fácilmente acaban reduciendo el número de horas de porte de las mismas. Esta circunstancia se hace habitual en los niños porque éstos poseen una capacidad de enfoque (acomodativa), capaz de vencer el desajuste óptico y consiguen ver correctamente sin necesidad de llevar las gafas, aunque realizando un esfuerzo que, posteriormente, puede ocasionar problemas o inducir a un déficit del rendimiento escolar.

Es importante saber que el grado de dioptrías que se prescribe, a cualquier edad, pero especialmente en la infancia, no es algo mecánico, sino que se ajusta según otros factores, generalmente inestabilidad acomodativa, desviación del alineamiento de los ojos y otros factores. Esto explica por qué no debemos fiarnos del dato simple y aislado que aportan los aparatos que gradúan automáticamente o auto refractómetros. El dato que ofrecen es una ayuda que, junto al resto de la exploración, debe interpretarse para emitir un diagnóstico y la pauta terapéutica más aconsejada. Por ello, si bien el óptico o el pediatra pueden ayudar a poner de manifiesto los problemas oftalmológicos estableciendo el primer nivel de detección, luego debe ser el oftalmólogo quien decida, en última instancia, qué es lo más conveniente para ese niño.

Cuando un pequeño tiene problemas en el colegio como consecuencia de un seguimiento deficitario o por una hiperactividad con descenso en el rendimiento global, deben, rápidamente, examinarse sus ojos; puesto que, muchas veces, los déficits de atención o trastornos de hiperactividad suelen estar originados por un cuadro de hipermetropía que ocasiona un déficit visual de cerca y dolores de cabeza al fijar objetos próximos o intentar leer. Por esta razón, el niño suele distraerse o es incapaz de concentrarse. Y es evidente que si el niño es tratado oftalmológicamente con una corrección refractiva, ello será suficiente para reducir el cuadro situacional escolar.

Se ha demostrado que, aunque no siempre, algunos problemas de falta de rendimiento escolar en los niños, así como diagnósticos de déficit atencional o trastornos de hiperactividad, pueden estar relacionados con procesos oculares como hipermetropía latente o manifiesta. Ante estas situaciones, es necesario realizar un examen oftalmológico para descartar su presencia y posible relación.

Lentes de contacto en los niños

Uno de los problemas principales con los que debe luchar el oftalmólogo a la hora de prescribir gafas en un niño, es convencer a los padres y familiares sobre la necesidad e importancia de las gafas, especialmente cuando se trata de niños afectos de hipermetropía; porque estos niños son capaces de ver bien sin ellas o, incluso, refieren peor visión en las fases iniciales, cuando todavía no se han acostumbrado a las mismas. Ya hemos comentado la gran capacidad de adaptación del sistema visual de los niños y cómo si su mecanismo de acomodación se ha relajado, ven mejor sin las gafas.

En estos casos, es importante explicar bien qué es lo que pasa y las consecuencias de no utilizar las gafas: cefaleas, mala visión, bajo rendimiento escolar y/o inducción a la ambliopía (ojo vago).

En niños que no aceptan bien el uso de gafas o que presentan un puente nasal inestable, etc., puede plantearse la alternativa de las lentes de contacto. Y esto se transforma en necesidad si son niños muy deportistas o traviesos. Es habitual la creencia de que las lentillas sólo pueden utilizarse en de cierta edad. Y esta creencia es totalmente falsa. De hecho, una de las alternativas terapéuticas tras la cirugía de una catarata congénita, para prevenir la ambliopía, es el porte de una lentilla de contacto, en niños casi recién nacidos, lo cual muestra que no existe una edad límite. Aunque es cierto que las lentillas, al ser una estructura en contacto directo con los ojos, pueden ocasionar problemas o mayor número de complicaciones que las gafas. Por ello, se suelen reservar para casos especiales o para niños a partir de una edad en la que sean mínimamente responsables y capaces de cuidarlas y de seguir las recomendaciones del óptico u oftalmólogo. En la mayoría de casos, es necesario realizar unos cuidados de limpieza y desinfección así como la manipulación para poderlas colocar y sacar para guardarlas en su estuche.

Estos requisitos marcan quién puede utilizar lentillas, y la edad será la que muestre la madurez del niño y sus capacidades para realizar estas maniobras, a menos que utilice lentes de uso prolongado, que no requieren estas manipulaciones, o tenga la ayuda de un adulto, como en el caso de los niños muy pequeños tras cirugía de catarata.

Las lentillas suelen prescribirse cuando el niño tiene problemas con graduaciones elevadas y las lentes de las gafas son gruesas, incómodas y la calidad de la visión inferior por las aberraciones que inducen y el descentramiento propio de unas gafas mal colocadas por la actividad propia de los niños. También preferimos adaptar lentes de contacto en casos en los que existe una diferencia de graduación importante entre los dos ojos (anisometropía). En estos niños, la diferencia de graduación determina que los tamaños de las imágenes que llegan al cerebro sean diferentes, lo cual motiva problemas, generalmente de fusión y de visión binocular pudiendo aparecer cierto grado de ambliopía. Para evitar esto, prescribimos las lentes de contacto que minimizan estas diferencias de tamaños, por lo que son recomendables desde el punto de vista médico.

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¿Qué es una conjuntivitis?

El término conjuntivitis significa inflamación de la conjuntiva, y se manifiesta por el aspecto rojizo que adquiere el ojo, generalmente acompañándose de lagrimeo o secreción mucosa, según sea la causa que la originó.

¿Cuáles son las causas de una conjuntivitis?

Las posibles causas van desde la irritación que produce el cloro de las piscinas a infecciones bacterianas, víricas o procesos alérgicos.

En los niños son frecuentes los contagios infecciosos a través de las manos sucias con las que han tocado objetos contaminados o como consecuencia de las lágrimas frecuentes que ellos enjuagan con sus manos sucias. Por ello, es recomendable lavar cara y manos de los niños con cierta frecuencia. La mayoría de estos procesos no son graves y suelen ser autolimitados, es decir, que se curan solos. Los niños tienen un sistema de defensas muy potente que suele ser suficiente para resolver este tipo de problemas. Sin embargo, ante una situación de ojo rojo que no mejora en 2-3 días o que se asocia a pérdida de visión, será necesario acudir al oftalmólogo para buscar la causa y establecer el tratamiento idóneo.

¿Son frecuentes las alergias oculares en los niños?

Los niños tienen un sistema inmunológico muy potente, por lo que es normal que aparezcan más enfermedades de carácter alérgico o inmunológico en la infancia. Por esta razón, es frecuente que los niños presenten más problemas de conjuntivitis alérgicas que los adultos. Estos suelen manifestarse asociados a otros cuadros alérgicos como asma o alergias al polen o a ciertos alimentos. En ocasiones, estos cuadros alérgicos aparecen asociados a dermatitis de contacto o con otras manifestaciones de alcance general que no sólo afectan al ojo, aunque también pueden manifestarse de forma aislada, sólo en los ojos.

¿Cuáles son los signos más frecuentes o visibles en una conjuntivitis?

Los signos clínicos más frecuentes de la conjuntivitis son el lagrimeo o el aspecto rojizo del ojo, de uno o de ambos, o las dos cosas a la vez, sin que generalmente, aparezca afectada la visión. En ocasiones, aparecen alteraciones como vesículas en la conjuntiva o en la córnea, que el oftalmólogo pondrá en evidencia con el examen detallado realizado con la lámpara de hendidura. El tratamiento consiste en intentar evitar que el niño se frote los ojos para reducir las descargas de los mediadores de la alergia, así como administrándole fármacos antialérgicos y descongestionantes que alivien las molestias de picor y quemazón que suele acompañar a este cuadro clínico.

¿Qué es el glaucoma congénito?

El glaucoma es una enfermedad típica del adulto que consiste en la atrofia del nervio óptico por déficit circulatorio, ocasionado por una presión intraocular excesivamente elevada. Esta situación también puede presentarse en el recién nacido, debido a que el líquido del interior del ojo, el humor acuoso, no puede salir hacia fuera en la proporción que sería deseable. La causa suele ser la presencia de una sustancia que tapona la zona de salida del humor acuoso, el trabéculo. Su acúmulo en el interior del ojo incrementa la presión y se produce el daño del nervio óptico como en el adulto. Sin embargo, como el ojo de los niños no está plenamente constituido y cuando se da el glaucoma congénito suelen alcanzarse presiones muy elevadas, los daños son más graves y se acompañan de un incremento del tamaño del ojo, como cuando hinchamos un globo (buftalmos, u ojo de buey), fuertes dolores, ojo rojo y opacificación de la córnea, que adopta un aspecto blanquecino. De ahí, el nombre de glaucoma, de glaucos, blanco.

El tratamiento de este tipo de patología suele ser quirúrgico. Se realiza una intervención que consiste en eliminar o seccionar la sustancia que obstruye el drenaje del humor acuoso. Se abre una zona mediante microcirugía. Es lo que se denomina trabeculotomía.

¿Qué es el retinoblastoma?

Se trata de un tumor cancerígeno de la retina, considerado uno de los tumores más frecuentes en la infancia. Son tumores con un componente genético muy importante, suelen darse en familias con antecedentes de este tipo de tumores. Son lesiones que aparecen en estadios tempranos tras el nacimiento y suelen descubrirse en una revisión esporádica, ya que no se acompañan de dolor u otra sintomatología en las fases iniciales. Por ello, tienen un pronóstico muy malo; porque se diagnostican en estadios demasiado avanzados, cuando ocupan la mayor parte del interior del ojo. En ocasiones, la situación es la contraria, se manifiestan con un ojo muy irritado, rojo y muy doloroso, asociado a fuertes cefaleas.

El tratamiento depende del estadio evolutivo. En fases iniciales, se puede aplicar radioterapia y quimioterapia, habiéndose referido casos en los que no sólo se curó el cáncer, sino que se pudo salvar el ojo. En fases avanzadas, es recomendable la enucleación del ojo, su extirpación completa, así como un estudio general para detectar posibles metástasis. El índice de mortalidad es muy alto, por ello son lesiones que deben tratarse en centros especializados.

¿Por qué se tapa un ojo a los niños?

Es ésta una práctica frecuente para estimular la visión de un ojo vago o para prevenir su aparición. Si el desarrollo visual de uno de los ojos no es correcto, el cerebro potencia el otro ojo y desecha la señal que llega del ojo anómalo. Generalmente, esta situación se produce cuando la imagen que genera el ojo anómalo es deficitaria, debido a la existencia de un trastorno óptico del tipo miopía o hipermetropía, o a la presencia de una opacificación corneal o cristaliniana. En ambos casos, se produce una imagen poco clara en la retina y por consiguiente en el cerebro, provocando el retraso o la inhibición de los mecanismos de maduración del sistema visual que corresponde a ese ojo. Para evitar esta situación, se realiza la oclusión del ojo bueno, para forzar al cerebro a utilizar el ojo anómalo y, aunque la señal sea mala, obligar a las células cerebrales visuales a activarse con esa señal.

Es evidente que para que el tratamiento sea plenamente efectivo se debe combinar este ejercicio con la resolución del problema original corrigiendo el trastorno óptico o solucionando la transparencia de los medios, interviniendo la catarata o la opacificación corneal si fuera éste el caso. Restablecidas las condiciones óptimas del ojo, ya se puede forzar al ojo anómalo para que retome su proceso de maduración aprovechando la plasticidad cerebral de estas fases de la vida, hasta los 9 años. Aunque hay evidencias que señalan el hecho de que la plasticidad se mantiene toda la vida con grado decreciente; por lo que se pueden intentar recuperaciones pasado el período sensible clásico que tiene por límite los 9 años.

En la actualidad, existen otras alternativas a los parches que se aplican para estimular el ojo vago; porque, en ocasiones, no son bien tolerados por los niños o por los familiares. Se realizan lo que conocemos como penalizaciones, que consisten en la instilación de gotas midriáticas que bloquean la acomodación e inducen visión borrosa, anulando ese ojo, tal como buscábamos con el parche, pero sin los inconvenientes de éste.

Estas prácticas no están exentas de riesgos, ya que los fármacos empleados pueden tener ciertos efectos secundarios. Debe ser el oftalmólogo junto con el paciente o, en este caso, fundamentalmente con la familia, quienes decidan la mejor opción de manera individual.

¿Es posible resolver un estrabismo con ejercicios visuales?

La respuesta es no, en la mayoría de casos. Sin embargo, los ejercicios pueden mejorar la situación funcional del ojo del paciente y ayudar a que la cirugía sea más exitosa. Es especialmente útil en casos de exotropía, es decir, cuando los ojos se desvían hacia fuera. Los niños con este tipo de estrabismos suelen tener muchos problemas para fijar la vista en objetos o figuras de cerca, les cuesta mucho leer y suelen presentar retraso escolar. En estos casos, los ejercicios encaminados a mejorar la convergencia pueden ser muy útiles, tanto en la fase pre-quirúrgica como en la post-quirúrgica.

¿Todos los estrabismos acaban operándose?

No, en muchos casos el estrabismo está asociado a problemas refractivos como la hipermetropía. Y sabemos que este problema óptico, cuando se presenta en edades tempranas de la vida, se acompaña de desviación de los ojos hacia adentro, endotropía. En estos casos, si corregimos la hipermetropía mediante gafas o lentillas, se aprecia como los ojos recuperan su alineación, parcial o incluso puede que totalmente, desapareciendo la desviación. Como la hipermetropía tiene tendencia a reducirse con el paso del tiempo, es conveniente esperar para ver si desaparece por sí misma y con ella la desviación, haciendo innecesario el tratamiento quirúrgico para resolver el estrabismo inicial.

¿Por qué mi hijo desvía los ojos cuando mira lateralmente y los tiene bien cuando mira recto y al frente?

Si bien es cierto que la mayoría de estrabismos son más evidentes en la mirada hacia delante, hay casos en los que el problema es más complejo. Uno de estos casos es el Síndrome de Duane, en el que el niño suele adoptar una posición con la cabeza girada hacia un lado, hacia el lado del ojo anómalo para evitar la desviación y con ello, la visión doble que suele asociarse a estos casos. La causa de este cuadro es una alteración en uno de los músculos que desvían el ojo hacia fuera (músculo recto externo). El diagnóstico debe realizarlo el oftalmólogo y el tratamiento será quirúrgico.

¿Qué debo hacer con un niño a quien le lagrimea un ojo de forma continua?

Los ojos deben mantener una situación de humedad de su superficie de forma constante, por ello se produce la lágrima, para bañar esta superficie. Para que no se acumule la secreción lagrimal, ésta debe eliminarse en la misma proporción que se genera; así la lágrima que se acumula en el fondo del saco lagrimal pasa por los canalículos y saco lagrimal hasta las fosas nasales. En los niños recién nacidos, es frecuente que estas vías de drenaje no estén plenamente constituidas. El interior de los canalículos no está libre, existen residuos que actúan como un tapón. En estos casos, se produce una obstrucción en el paso de la lágrima, la cual provoca que el niño llore. Esta situación se produce en el 5% de los recién nacidos y suele evolucionar de forma que se soluciona sin necesidad de ningún tipo de intervención. De forma fisiológica, se reabsorben los restos de material del interior de la vía lagrimal y se normaliza la evacuación de la lágrima, dejando de llorar el niño.

En los casos en los que no se reabsorbe completamente y el lagrimeo permanece y se prolonga más allá de las primeras semanas de vida, hay que consultar al pediatra porque se pueden ocasionar irritaciones y conjuntivitis, fruto de pequeñas infecciones. En estos casos, se recomienda realizar un suave masaje a nivel del canto interno, presionando primero de forma lateral hacia la base de la nariz, y luego hacia abajo, hacia los orificios nasales. Transcurridos tres meses desde el nacimiento, si no ha funcionado el masaje, se recomienda realizar una pequeña intervención que consiste en pasar una sonda por la vía lagrimal para eliminar los residuos que pudieran encontrase en su interior y para permeabilizar la vía de drenaje. Se realiza bajo sedación y la recuperación es casi inmediata.

Mi hijo abre poco los ojos, parece como si siempre tuviera sueño. ¿Es eso normal?

En la mayoría de casos, es más lógico que se produzca esta situación en uno solo de los ojos y se denomina ptosis palpebral. Se produce por una anomalía en el sistema de apertura del párpado superior, generalmente por un problema en el músculo elevador. El tratamiento es quirúrgico y el momento de realizarlo depende de la posición del párpado. Si el párpado tapa la pupila significa que ese ojo no recibe estímulo visual y por ello puede aparecer un ojo vago (ambliopía). Entonces, será necesario plantear pronto la intervención para que se restablezca la maduración del sistema visual de ese ojo. En caso de que el párpado no cubra la pupila, se puede esperar a que el niño tenga como mínimo, 3 años, momento en que se ha desarrollado la anatomía palpebral y la cirugía permite obtener mejores resultados.

¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una mancha blanca en el ojo?

Ante una mancha blanquecina en la zona coloreada del ojo,hay que acudir al oftalmólogo, ya que no es normal y puede suponer una catarata congénita. La urgencia viene dada por el bloqueo en el paso de luz hacia la retina, lo cual supone que ese ojo no se desarrollará correctamente pudiendo aparecer una ambliopía. Si la opacificación es muy grande y se trata de una catarata, el tratamiento es quirúrgico. La cirugía de una catarata congénita es compleja y debe ser realizada en centros con unidad de oftalmología infantil. En ocasiones, una mancha blanca puede tratarse de un cuadro más severo como un retinoblastoma o tumor maligno de la retina, que ha sido comentado anteriormente, o podemos estar frente a un glaucoma congénito, del que también hemos hablado. En estos casos, se hace imprescindible la revisión por parte del oftalmólogo con carácter de urgencia.

¿Qué pasa si mi hijo nació prematuro?

Los niños prematuros, en un período que no supere en 6 semanas el tiempo a término, no suelen presentar problemas. En la actualidad, los sistemas de control en incubadoras y en los servicios de neonatología están preparados para mantener el normal desarrollo del niño. Hay que considerar que, en este período, el ojo y el resto del sistema visual todavía no está completamente formado; por ello, es normal que estos niños presenten una orientación visual muy pobre y casi no reaccionen a nada más que a la luz, por la inmadurez referida. Será necesario esperar a que se complete el período de 36 semanas para poder realizar un seguimiento. Es éste el tiempo que habría transcurrido con una gestación y parto normales.

El principal problema que puede aparecer en niños prematuros, especialmente cuando son anteriores a 30 semanas, es la detención en la maduración de la retina. Es lo que conocemos como retinopatía del prematuro y, en función del cuadro clínico, se clasifica en 4 estadios que implican tratamiento y pronóstico diferentes.

¿Qué puedo hacer si mi hijo realmente no ve?

El caso de un recién nacido o un niño pequeño, menor de un año, que no vea o así lo parezca a los padres y al pediatra, precisa de la consulta con el oftalmólogo, inmediatamente. Suele ser una situación muy estresante para el entorno familiar porque cuesta admitir que un precioso niño no vea. El primer aspecto fundamental es asegurarse de que el diagnóstico es correcto.

No existen muchas enfermedades que cursen con ceguera completa en el recién nacido, pero pueden darse. Otro aspecto importante es intentar evaluar el grado de visión que pueda tener; porque no es lo mismo la ceguera completa que una visión baja, en la que puede percibir ciertos objetos.

En un niño pequeño es difícil establecer el diagnóstico y la evaluación de lo que ve; por ello, es recomendable sugerir más de una consulta para confirmar los datos. Una vez se ha llegado a confirmar el déficit visual, es preferible intentar contactar con organizaciones especializadas en la ceguera o baja visión. Este tipo de organizaciones dispone de recursos, tanto para el niño como para el entono familiar, tanto de tipo psicológico como de información para intentar que el desarrollo del niño sea lo más positivo posible.

Mi hijo mueve los ojos lateralmente de forma pendular. ¿Es normal?

Este cuadro se conoce como nistagmus y consiste en un movimiento oscilatorio de los ojos, generalmente de forma horizontal, aunque pueden existir otros. Estos niños suelen adoptar una posición lateral de la cabeza, reduciendo así las oscilaciones. Es lo que denominamos “tortícolis” o posición de neutralización. Si desplazamos la cabeza hacia la posición contraria, se intensifica el ritmo y longitud del desplazamiento de los ojos. En cada caso, hay que evaluar el grado de visión y, en la mayoría, la situación suele mejorar ajustando el error refractivo que suele acompañar a este tipo de problemas.

En los casos en que el desplazamiento ocular es muy importante y se acompaña de baja visión, se suele plantear una intervención quirúrgica para reducir los movimientos y mejorar las condiciones visuales.

Mi hijo siempre está con los ojos semicerrados, como si le molestase la luz. ¿Qué le sucede?

Esta situación suele aparecer en tres circunstancias fundamentales:
- por un error de refracción,
- por hipersensibilidad a la luz
- y por un problema de alineación ocular

En el primer caso, generalmente, en niños que inician una miopía, se produce esta circunstancia para intentar ver mejor. Es lo que se denomina efecto estenopeico, ya comentado. Todos podemos comprobar cómo a través de un pequeño orificio la visión mejora. En estos casos, el niño cierra los ojos tanto en condiciones de mucha iluminación como en lugares con iluminación media. Esta circunstancia ayuda a diferenciar los casos de hipersensibilidad a la luz, en la que se trata de niños que cierran los ojos en lugares donde hay una fuerte iluminación, pero no en interiores o por la tarde-noche. Estos niños suelen padecer cuadros alérgicos y esto suele presentarse en los que tienen la piel muy clara y los ojos azules; sin que ello represente ningún tipo de problema especial. Con el tiempo, suelen mejorar y, en todo caso, siempre se puede solventar con la utilización de gafas oscuras.

El tercer grupo corresponde a niños que suelen tener problemas de desviación ocular de forma intermitente o fobias, y realizan el cierre de los párpados para intentar eliminar la visión doble o diplopia que aparece en el momento en que se desvía un ojo. La diferencia con las otras causas es que el cierre palpebral es intermitente y no está relacionado con el grado de iluminación del entono. Suele ser asimétrico o más evidente en uno de los ojos.

Mi hijo se queja de ver luces y manchas negras

La percepción de puntos negros o luces como un flash o un relámpago puede deberse a muchas causas. La más importante, en cuanto a gravedad y no a frecuencia, es el desprendimiento de retina. Los estadios iniciales suelen presentarse con este tipo de síntomas, aunque es muy infrecuente un desprendimiento de retina en un niño; pero siempre será necesario pensar en esta causa y descartarla. Con mayor frecuencia, puede deberse a un cuadro de migraña. Las migrañas suelen presentarse en niños en los que los padres o familiares directos también la padecen. La presencia de puntos negros o, con mayor frecuencia, luces, es la fase inicial de la cefalea que aparece a continuación. También pueden aparecer manchas negras y luces tras un golpe fortuito en la cabeza, tras estar expuesto a un ambiente con mucha luz, como en la playa o en la nieve o de forma fisiológica, sin otra causa aparente.

Siempre será necesario consultar al oftalmólogo para que intente discriminar entre un proceso fisiológico sin mayor importancia o el inicio de un cuadro que requiere seguimiento o tratamiento específico.

Qué es la Dislexia y cómo se relaciona con la vista

La dislexia (dificultad de identificar, comprender y reproducir los símbolos escritos, lo que se manifiesta con una baja capacidad de lectura) es un problema muy frecuente en los niños y no siempre se diagnostica de forma correcta y en el momento oportuno.

Muchos niños con bajo rendimiento escolar presentan este problema y padecen un auténtico calvario en sus estudios, porque no son capaces de seguir una lectura correctamente y con ello tienen una frustración permanente al no entender la materia que se está impartiendo. Sin embargo, también es cierto que muchos niños diagnosticados de este síndrome, realmente lo que tienen es un problema ocular, sin otras complicaciones. En USA se comprobó que 1 de cada 10 niños diagnosticados de dislexia, lo que realmente padecía era un cuadro de trastorno refractivo acompañado de un déficit de convergencia que ocasionaba dificultad en la lectura por mala visión y por el esfuerzo que suponía enfocar las letras por el déficit de convergencia. En estos casos, el bajo rendimiento escolar no tiene nada que ver con el cuadro que supone la dislexia y el tratamiento debe ser óptico y mejorar la convergencia de la visión de sus ojos con ejercicios específicos. En estos casos, se confirmó una rápida mejora en el rendimiento escolar al mejorar la visión próxima.

Por ello, ante un caso de retraso escolar o dificultades anormales en la lectura, hay que descartar cualquier problema de visión próxima. Antes de asumir el posible diagnóstico de dislexia, es importante conocer que un niño hasta los 4 años, especialmente los varones, confunden frecuentemente las letras o las escriben al revés, tal como ocurre en la dislexia, sin llegar por ello a entrar en el cuadro patológico que supone esta enfermedad.

Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario realizar varias pruebas, generalmente un electroencefalograma y un scanner que muestren los trastornos cerebrales que suele causar la enfermedad: que presenta una afectación de la región cerebral que procesa el lenguaje, que convierte la escritura en lenguaje y viceversa. Porque la palabra escrita se trasforma en lenguaje. Y si bien los pequeños utilizan fonemas que van uniendo hasta lograr las palabras, en estos niños, se produce una alteración en el nivel de comprensión y transformación.

Un niño puede tener mucha información sobre los peces y si le preguntamos sobre lo que conoce del pez, nos contestará con la información que dispone, pero si le ponemos escrito la palabra “pez” y no la verbalizamos, no nos comprenderá. Se quedará mudo y no dirá nada porque su cerebro es incapaz de “entender” lo que significa esa palabra escrita. El niño ve la palabra, no está frente a un problema visual, pero no la reconoce.

Un niño que demuestra aptitudes dentro de la normalidad, pero que rechaza la lectura y su rendimiento escolar es cada vez peor, es probable que padezca un problema de dislexia, especialmente en aquellos casos en los que existen antecedentes familiares de este tipo de trastorno. Entonces, será necesario recurrir a un especialista para establecer el diagnóstico definitivo.

Desgraciadamente, el desconocimiento del problema por parte de los padres, así como la ineficacia de las revisiones en muchos colegios, determina que muchos niños no sean diagnosticados o lo sean demasiado tarde, pasados los 5 ó 7 años, período en que el cerebro es especialmente sensible para el aprendizaje de la lectura. Por eso es importante que los padres estén especialmente atentos a la capacidad de su hijo para asociar palabras escritas con fonemas en esta etapa, y fomentarle el hábito de la lectura estando atentos a los cambios del niño en su rendimiento escolar.

Es importante saber que una vez que se ha detectado el problema, especialmente entre los 5 y 7 años, se puede mejorar de forma espectacular con un tratamiento y ayuda pedagógica adecuada. Es recomendable la ayuda de centros especializados o de profesores entrenados y con paciencia. Los padres, a su vez, deberán colaborar con el niño entrenándole con tiempos extra de lectura, siendo muy comprensivos, asumiendo el problema y no creando jamás situaciones de estrés para el pequeño o mostrándole menosprecio por su incapacidad, porque esto daña su autoestima. Con todas estas premisas, obtendremos, sin duda, buenos resultados.

¿Qué es un ojo vago?

Ya se ha comentado la ambliopía o como habitualmente se denomina, ojo vago. Se trata de un cuadro en el que uno de los ojos tiene una visión normal y el otro por debajo del 100%, en grado variable; aunque también existen casos en los que la visión subnormal se da en ambos ojos, pero incluso entonces, suele haber un ojo peor que otro. La causa es un trastorno en el proceso de maduración del sistema visual correspondiente al ojo anómalo. Esto obedece a una alteración en la llegada de luz correctamente enfocada en la retina, por un trastorno de refracción como la miopía o la hipermetropía, por un estrabismo o por alteraciones en los medios transparentes que ocasionan una opacificación y bloqueo del paso de la luz, como puede ser una cicatriz corneal o una catarata congénita.

La visión, como hemos comentado, es un proceso que requiere un aprendizaje, como leer o caminar. Y, de la misma forma que estas habilidades, tiene un período sensible, básicamente durante los tres primeros años de vida, extendiéndose hasta los 9 años. Por ello, si se produce una alteración como las que hemos señalado anteriormente, en esta fase de la vida, se altera el proceso de maduración y entonces se instaura la ambliopía.

El diagnóstico suele hacerse en una revisión fortuita en la que se pone de manifiesto la diferencia de visión entre ambos ojos.

Normalmente, los niños no suelen darse cuenta del problema porque un ojo suple las deficiencias del otro. Y, si no es en una revisión a la que se acude por algún problema en el ojo sano que requiere ser ocluido, a veces, pasa desapercibido. Es fundamental intentar diagnosticar este tipo de problemas y la mejor forma de hacerlo es realizando los exámenes de la visión tal como se recomienda. Es importante estar especialmente atentos a este tipo de problemas cuando existen antecedentes familiares de ambliopía, ya que, en múltiples ocasiones, existe un patrón hereditario.

El pronóstico de recuperación cambia totalmente si el diagnóstico y el tratamiento se llevan a cabo antes o después de los 9 años de vida.

En el primer caso, una vez resuelto el problema originario, suele recuperarse el 100% de visión, mientras que transcurridos los 9 años se puede recuperar visión pero el porcentaje suele ser menor y con mayor esfuerzo, lo cual suele reducir el nivel de recuperación porque el niño se cansa de realizar ejercicios y abandona el programa establecido.

¿Cómo podemos detectar la presencia de una ambliopía?

El porcentaje de probabilidad de padecer una ambliopía es mayor cuando existen antecedentes familiares con este tipo de problemas.

Es más frecuente en niños con estrabismo.

La mejor forma de poner de manifiesto una ambliopía es realizar revisiones periódicas con el óptico u oftalmólogo.

Se puede realizar una prueba de visión en casa, tapando primero un ojo y luego el otro, y analizando si el niño ve correctamente. A partir de los 3 años, la cantidad de visión es similar a la de un adulto; por ello, podemos utilizar objetos, letras o figuras de un tamaño y a una distancia tomando como referencia nuestra propia visión.

¿Sirven de algo los ejercicios para recuperar una ambliopía?

Los ejercicios visuales tienen escaso beneficio en la recuperación de la mayoría de enfermedades oculares; sin embargo, en el caso de la ambliopía sí se han mostrado ser eficaces. El tratamiento consiste en obligar al ojo vago y, en concreto, al córtex visual que depende de ese ojo, a funcionar mediante la estimulación selectiva, sin la influencia del ojo sano contralateral. Esto implica dos cosas fundamentales: los ejercicios deben realizarse tapando el ojo sano y el tipo de ejercicio debe tener un mínimo de interés para el niño para que éste preste atención y el ejercicio sea efectivo. Experiencias anteriores han demostrado que algunos ejercicios en que el niño se aburría y se cansaba rápidamente no tenían un resultado óptimo; sin embargo, ese mismo ejercicio realizado con otro niño, con el mismo problema, si conseguía captar su atención, el resultado podía ser muy positivo.

En la actualidad, se intenta realizar oclusiones no muy prolongadas, 1 hora diaria, 5 días por semana y realizando actividades que sean gratas para el niño. Según la edad y el grado de ambliopía, se ajustará el tipo de ejercicio.

En niños de entre 1 y 5 años, se recomiendan juegos muy sencillos, en los que tienen que ordenar figuras de formas y colores diferentes, recorrer laberintos con cierto grado de dificultad, etc.

A partir de los 5 años, hasta los 8 o 9 años, se introducen juegos como puzzles y dibujos en los que tienen que rellenar figuras o seguir trazos específicos y, tras los 9 años, el principal problema es la constancia. Por ello, es fundamental que el niño esté fuertemente motivado para realizar los ejercicios. En estos casos, se suelen utilizar juegos de ordenador, en los que se ajusta el grado de dificultad a la situación de cada caso. Existen diversos juegos específicamente diseñados para la recuperación de ambliopías, obteniéndose con ellos resultados muy satisfactorios.

Uno de los problemas principales en la recuperación de las ambliopías es la constancia en los ejercicios, así como con las revisiones periódicas; ya que, en muchos casos, tras obtener una mejoría en la visión con los ejercicios, suele reducirse su práctica, con lo que se provoca una retracción de los resultados. Esto tiene un efecto de frustración importante, tanto para el niño como para los padres; por ello, es conveniente advertir de esta posibilidad antes de iniciar el tratamiento, con la salvedad de que si esto ocurre, generalmente al retomar los ejercicios, se suele recuperar nuevamente la visión. Estas oscilaciones son más frecuentes en niños menores de 9 años. Tras este período, los resultados son más estables y no es necesario mantener una rutina de ejercicios durante toda la vida.

¿Los ejercicios visuales pueden mejorar el rendimiento en el deporte?

En la actualidad, se ha dado mucha importancia al factor visual en la mejora del rendimiento deportivo y, como en la mayoría de ocasiones, la realidad es que la visión puede ayudar pero no supone la panacea para conseguir un gran campeón. Existen deportes en los que el factor visual y la capacidad reactiva mediada por estímulos visuales constituyen un aspecto importante a la hora de establecer resultados. En esta línea, tenemos el tenis, béisbol, ping-pong, ski y en general, todos los deportes de velocidad, como automovilismo o motociclismo. En estos casos, - y el tenis sería un claro ejemplo - el nivel técnico ha alcanzado límites en los que se compromete la propia fisiología.

En el tenis, por ejemplo, la pelota alcanza velocidades que superan los 200 Km./h, lo que sitúa este objeto en su movilidad en la barrera de la capacidad perceptiva de movimiento del ojo humano, determinando que el tiempo de reacción sea insuficiente para devolver la pelota. En estos casos, se pueden establecer ejercicios para mejorar la capacidad perceptiva y el tiempo de reacción neuromuscular.

En la actualidad, existen diversos sistemas de mejora de capacidades perceptivas según cada deporte y podemos asegurar que, aunque existen pocas publicaciones al respecto, (porque muchos de estos entrenamientos se realizan con métodos propios que no interesa difundir por razones de estrategia en alta competición), sí es cierto que se pueden conseguir mejoras significativas. Lo que se intenta, ahora, es buscar la aplicación de estos sistemas a situaciones cotidianas como puede ser para mejorar la conducción en grupos de riesgo, como personas de la tercera edad o adultas que han sufrido un accidente que ha afectado su cerebro deteriorando parte de su función perceptiva.

¿Los ejercicios visuales pueden mejorar la situación de un niño con Síndrome de Down?

Es difícil establecer un criterio válido en este punto. Existen pocas publicaciones al respecto y es difícil demostrar una mejora global relacionada con los ejercicios visuales; sin embargo, sabemos que muchas funciones motoras y de coordinación neuromuscular se ven influidas por imputs relacionados con mecanismos de percepción visual. En general, podemos afirmar que un sistema visual correcto puede ayudar a mejorar la adaptación de un niño de estas características a su entorno.

Existen centros especializados en realizar ejercicios visuales en niños afectos de síndrome de Down. Sin embargo, hay que señalar que no siempre siguen un criterio plenamente científico y no publican sus resultados para que puedan ser discutidos en los foros científicos adecuados, tal como se realiza con cualquier novedad que pretenda ser aceptada por la comunidad científica para tener la posibilidad de que sea conocida y aplicada a todo el que la necesita. Por esta razón, consideramos que hay que ser muy cautos con promesas que no están plenamente fundadas en conocimientos validados por expertos en la materia.

¿Se puede realizar o es aconsejable la cirugía láser en la infancia?

La popularidad de los tratamientos con láser Excímmer se ha multiplicado en los últimos años. Los buenos resultados y la rápida recuperación que inducen suponen factores clave para este fenómeno divulgativo. Hasta ahora, era un tratamiento casi exclusivo para los adultos, a partir de 18-20 años; es decir, cuando se estabiliza el incremento de la graduación propio de la adolescencia. Pero, en los últimos años, se ha empezado a aplicar en niños generando una fuerte controversia entre los propios especialistas en la materia.

Pasa clarificar un poco las diferentes posturas que podemos encontrar al respecto, consideramos oportuno tratar este tema objetivando los pros y los contras, para que el lector se forme su propio criterio.

Lo primero que debemos saber es que la cirugía refractiva con láser constituye un método eficaz para tratar ciertos problemas refractivos y en ciertas personas. Es decir, no todo el mundo ni todos los problemas refractivos se corregirán con este método. En los niños, hasta los 18 años, como norma general, se producen cambios evolutivos porque todavía no ha concluido su desarrollo y, de la misma forma que se puede crecer y experimentar cambios metabólicos en la musculatura, se experimentan cambios en el sistema visual. Estos cambios determinan el principal factor para evitar realizar un tratamiento quirúrgico a estas edades. Dos son los motivos fundamentales: el primero es el hecho de realizar la ablación o eliminación de tejido sobre una estructura que está en fase de cambio anatómico, especialmente cuando el niño todavía no ha cumplido los 9 años. Y el segundo motivo es la graduación.

La córnea también está en fase de desarrollo y no ofrece una estabilidad idónea para obtener el resultado deseado, tanto en el objetivo de conseguir la corrección exacta que habrá de tener ese niño, como en la duración del efecto conseguido, porque puede que, con el paso del tiempo, se produzcan variaciones. Respecto a la graduación, si todavía no se ha conseguido que el paciente, en este caso el niño, haya terminado su desarrollo, es probable que ésta cambie y obligue a una reintervención. Por lo que si tratamos un cierto defecto, como una miopía que, en ese momento presenta una cierta graduación, por ejemplo, de 4 dioptrías, el tratamiento adecuado a esta graduación no será del todo efectivo; porque, paralelamente al desarrollo del niño, aparecerá una nueva miopía que obligará a volver a tratar ese ojo, con las consecuencias que ello supone de adelgazamiento corneal.

Por otra parte, todavía no conocemos el efecto de un tratamiento de este tipo en un niño. No disponemos de una experiencia de tantos años y tampoco se produce la misma evolución en una córnea adulta que en otra que todavía no ha finalizado su crecimiento y que no está plenamente constituida. Lo cierto es que no sabemos cómo reaccionará esta última desde el punto de vista anatómico.

Estas dudas hacen que no sea aconsejable realizar este tipo de tratamientos antes de los 18-20 años. Únicamente se admiten dos situaciones en las que se puede valorar el tratamiento con Láser Excímmer. En niños con una diferencia importante de graduación entre los dos ojos o anisometropía, en los que sabemos que la calidad visual es baja y que, incluso, puede aparecer visión doble (diplopia), lo cual motiva que no se pueda utilizar toda la graduación que se requiere para ver bien, porque esto induciría a una ambliopía u ojo vago.

Para evitar esta situación, se puede llevar a cabo la corrección con lentillas; pero hay niños que no admiten un porte regular de las lentillas, por problemas de adaptación, alergias, etc. En estos casos límite y para evitar la ambliopía, estaría indicado valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico total o parcial del problema refractivo con Láser Excímmer.

Otra situación en la que está indicado el láser es en casos de cicatrices que impiden la visión e incluso pueden interferir en el desarrollo normal de los mecanismos de percepción visual, induciendo a una ambliopía. En estos casos, la solución sería un trasplante de córnea, cirugía compleja en un niño, ya que su colaboración es baja y el riesgo de rechazo inmunológico es muy alto. Una alternativa válida, entonces, es la cirugía con láser, lo que se conoce como queratoplástia fototerapéutica. Porque ya no se trata de corregir un cierto defecto refractivo, sino de resolver un problema médico con una alternativa al tratamiento convencional mediante un sistema menos agresivo.

Otro problema que surge con este tipo de tratamientos en niños es la mala colaboración en el momento de la cirugía, por lo que resulta muy difícil llevarla a cabo con plena seguridad.

Por todo lo referido, recomendamos reservar la alternativa del láser sólo para casos en los que han fracasado los tratamientos convencionales y existe un alto riesgo de que aparezcan complicaciones severas, como el desarrollo de una ambliopía. En todo caso, es una decisión arriesgada que requiere ser meditada, en sus aspectos positivos y negativos, de forma conjunta entre padres y cirujano. Y será fundamental que nos aseguremos muy bien que el centro y el cirujano tengan experiencia en este tipo de tratamientos.

¿Cuándo debemos iniciar las revisiones de los ojos?

Las revisiones oftalmológicas deben iniciarse, si no hay nada anormal en el nacimiento o durante el parto del niño, a partir de los 3 años, momento en que se considera que el pequeño ha desarrollado toda la potencialidad de su capacidad visual. Sin embargo, hay situaciones en las que se ha de hacer antes, bien porque hay algún antecedente familiar cuya incidencia hay que vigilar en el momento del nacimiento o porque existe una sospecha fundada que hay que descartar o controlar. Hablamos de los 3 años, porque, a pesar de que se considera que en esta etapa se da una madurez visual en el niño, estamos todavía a tiempo de incidir en la evolución de la vista sin añadir incidencias negativas de acomodación, porque la etapa de los tres a los nueve años es crucial. El caso más típico es el del ojo vago. Y, en este sentido, cuando sabemos que se da una incidencia familiar de ojo vago, es preciso iniciar la revisión oftalmológica cuanto antes. En el caso de una lesión hereditaria, por ejemplo, se aconseja iniciar la revisión y el tratamiento a partir del año.

¿Las enfermedades de los ojos son muchas de ellas hereditarias?

Desde luego. Muchas enfermedades del ojo se heredan. La diferencia personal es que no todas las que se heredan se manifiestan. En algunas, se hereda el gen y éste no se manifiesta clínicamente, con lo que la enfermedad está silente (silenciada) y es subclínica. Hay otras patologías oftalmológicas hereditarias que no se manifiestan antes de los cuarenta años y sí lo hacen a partir de esta edad.

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